护理文书书写及质量控制课件.pptVIP

护理文书书写及质量控制;;对病人而言

对医务人员而言

在医疗方面

在教学方面

在科研方面

在医院管理方面

在法律证据方面

在医疗保险方面;一份病历写的好与不好，一看是否规范，二看内涵质量

形成一种终生不改的习惯，即在繁忙中也能条件反射般写好。;护理文书包括;体温单存在问题;1、取消的医嘱：护士应在原医嘱上画双横线，在后面签名。（质控时注意）

2、皮试医嘱：结果勿忘填上。医嘱用药与皮试不能同一时间。（当班护士和主班护士要注意）。阳性的皮试结果要当班打印医嘱单并注明阳性。并在病历夹外、床头卡、床尾、一览牌上做好相关标记，并告知病人或家属。

3、手术、转科、出院、死亡病人医嘱单划红杠。特别是手术病人要注意。（出院质控要注意）

;手术交接记录单;1、楣栏项目要填写完整正确。每一页的第一个空均应填写日期、时间。

2、生命体征每4小时测量一次并记录，要与体温单相符。

3、病情记录要包括：病情变化、专科体征、处理后效果、饮食、心理、大小便，特别是大便及自行进食、肢体活动康复要记录。医嘱更改也应记录如饮食。

4、出入量记录：勿忘记录余量、上一班记录但不统计余量，下班第一行先记录余量，并统计。准确记录。

5、用药要注意观察用药后效果，降压药10-15分钟要记录一次血压。降温措施后半小时要记录体温。

;1、术前血压要记录并注明术前。择期上午8点手术大夜班测量并记录，下午中午班测量并记录，并要记录在体温单上。

2、严格按频次记录，无漏。当天停止的血压要在记录单上记录一次，并在体温上记录。

3、采取降压措施后的血压记录时不要单纯记录血压。

;包括胃管、尿管及深静脉穿刺

注意跟病人或家属交代清楚后签字，可能出现的并发症要打“v”。各项要填全。;要按要求做好入院须知，如病人神志清要对病人做须知后病人签名，下面空着。如病人不能签在家属栏签，上面各项要填全。

使用约束带的要在下面签名。;非正式交谈是指护士在日常工作中与病人进行的随意而自然的交谈。;各种检查单：化验单、x线单、彩超、CT等;请判断下列资料属于哪一层次需要?

住院期??喜欢家人探望;呼吸困难;对环境陌生;化疗引起脱发，害怕见人;担心住院会影响工作、学习;便秘;思念家人

;9种;MajoryGorden的11个功能性健康型态分类

;㈢整理与分析资料;是对有疑点的资料进行核实：

1）一些不清楚或有疑点的资料如患者说的与护士观察的结果不一致的资料

2）缺乏客观资料支持的可疑资料;筛选;1．找出异常

2．找出相关因素和危险因素;从比较中发现异常;资料的记录;病人疼痛严重

病人诉“我从没有象现在这么疼过”

大便正常

大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂

食量中等

每日主食6两，早、中、晚各2两;护理诊断的定义

护理诊断的组成部分

护理诊断的正确陈述

护理诊断与医疗诊断的区别

医护合作性问题;第二节护理诊断;二、护理诊断的组成部分;二、护理诊断的组成部分;二、护理诊断的组成部分;二、护理诊断的组成部分;二、护理诊断的组成部分;二、护理诊断的组成部分;二、护理诊断的组成部分;二、护理诊断的组成部分;护理诊断的分类方法;三、护理诊断的陈述方式;三、护理诊断的陈述方式;三、护理诊断的陈述方式;三、护理诊断的陈述方式;四、护理诊断在陈述时需要注意的几个问题;五、医护合作处理的问题:

;医疗诊断与护理诊断的区别;课堂练习;课堂练习;课后作业;第三、四课时;;三、护理诊断的陈述;三部分陈述;二部分陈述;一部分陈述;[名称]体温过高

[定义]个体处于体温高于正常范围的状态。

[诊断依据]主要依据：体温高于正常范围。

次要依据：1、皮肤潮红、发热。

2、心率和脉搏增快。

3、可有抽搐或惊厥发生。

[相关因素]1、病理生理因素各种感染性和非感染性疾病。

2、治疗因素药物引起血管收缩而影响散热过程。

3、情境因素剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。

4、年龄因素新生儿或老年人。

;四、护理诊断的类型;五、护理诊断陈述中应注意的问题;六、医护合作性问题;

表4-1护理诊断与医护合作性问题的区别

项目护理诊断医护合作性问题

决定治疗