第2至5次产前随访服务记录表.pdfVIP

第2～5次产前随访服务记录表

姓名：编号□□□－□□□□□

项目第2次第3次第4次第5次

(随访/督促)日期

孕周

主诉

体重（kg）

宫底高度（cm）

产

科腹围（cm）

检胎位

查

胎心率（次/分钟）

血压（mmHg）////

血红蛋白（g/L）

尿蛋白

其他辅助检查*

1未见异常□1未见异常□1未见异常□1未见异常□

分类

2异常2异常2异常2异常

1.生活方式1.生活方式1.生活方式1.生活方式

2.营养2.营养2.营养2.营养

3.心理3.心理3.心理3.心理

4.运动4.运动4.运动4.运动

指导

5其他5.自我监护5.自我监测5.自我监测

6.母乳喂养6.分娩准备6.分娩准备

7其他7.母乳喂养7.母乳喂养

8其他8其他

1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□

原因：原因：原因：原因：

转诊

机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：

下次随访日期

随访医生签名

填表说明：

1．孕周：此次随访时的妊娠周数。

2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。

3．体重：填写此次测量的体重。

4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。

5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。

6．其他辅助检查：若有，填写此处。

7．分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。

8．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

9．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。

10．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。

11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后医生签名。

12．第2～5次产前随访服务，应该在确定好的有助产技术服务资质的医疗卫生机构

进行相应的检查，并填写相关结果；没有条件的基层医疗卫生机构督促孕产妇前往有资质

的机构进行相关随访，注明督促日期，无需填写相关记录。

13.若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。