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脑血管病的二级预防

脑血管病是危害人类健康的三大杀手之一。在世界范围内，其致残率高居第一，在疾病谱中因脑血管

而死亡者，在日本占第二位，在美国等西方发达国家占第三位，而在我国近年来已跃居榜首。中风一旦发

病，再发率很高。在美国，每年约600000新的或复发性的中风病人中，500000例为中风首发，有100000

例是中风复发的病人。统计结果显示，大约25%脑血管病幸存者在2年内再发，而5年内有大约40%患者

再次复发，其中65%为缺血性脑中风。原发卒中后，再次卒中的危险性与一般人群相比升高9倍，再次中

风的患者预后更差，70%-80%常导致严重的致残或死亡。

近三十年来，在美国，中风的一级预防（控制危险因素，防止中风发生）取得了令人瞩目的成效，其

发病率呈逐年降低趋势。中风的二级预防（SecondaryPreventionofStroke）是对已发生过中风的患者采用

各种相关措施预防其再发。再次复发往往是多因素交叉作用导致。流行病学资料显示[1]，首次发作为脑血

栓形成者再次发作多仍为血栓形成，而脑栓塞约38%转变为其它类型如血栓形成，腔隙性梗死超过半数再

发为脑血栓形成。

（一）．目前针对脑血管病的二级预防的医疗措施，国内外大致有以下几方面

1.管理血压

高血压本身既是常见的心血管疾病，又是中风的独立危险因素。我国10组人群前瞻性研究表明，收缩压

每增加10mmHg，缺血性和出血性中风分别增加47%和54%；反之，另一项包括我国在内的东亚人群合

作研究显示，人群舒张压每降低5mmHg，脑中风的相对危险度降低44%。PATS（Post-stroke

AntihypertensiveTreatmentStudy）合作组进行了中风后降压的随机、双盲、安慰剂对照研究,入组病人共

计5665例,平均血压为154/93mmHg,平均年龄60岁。跟踪三年的研究结果表明,indapamide（吲达帕胺）

2.5mg治疗组平均降低舒缩压89→87mmHg和149→144mmHg，使致命与非致命性脑卒中事件下降29%。

近年一项来自包括亚洲、欧洲多中心（172个）PROGRESS研究显示,共6105例既往有中风和TIA患者中，

与安慰剂组比较，单用4mg/dperindopril（培哚普利）治疗组在降舒缩压5/3mmHg时降低中风发生率并

不明显，而perindopril+indapamide合并用药组降低达43%。

控制血压对于高血压性脑出血的二级预防显得极为重要，难治性高血压一线联合用药方案推荐:

1）α受体阻滞剂(特拉唑嗪、盐酸乌拉地尔、多沙唑嗪)+利尿剂+β受体阻滞剂，

2）ACEI+利尿剂+β受体阻滞剂（α受体阻滞剂）；

3）ACEI+利尿剂+钙受体阻滞剂（α受体阻滞剂）；

4）血管扩张剂（米诺地尔、肼苯达嗪）+利尿剂+β受体阻滞剂

治疗高血压可以预防中风的再发,减少并发症，但由于个体化差异，在临床中需要具体分析、区别对待,多

数患者中风为老年人,对药物治疗较为敏感,可增加低血压的危险性,对正常血压的中风患者则更需谨慎。主

要策略是长期、积极、有效地将血压控制在目标水平，同时注重对靶器官保护。

2.控制血脂、血糖

业已证实，高血脂、糖尿病是缺血性中风的危险因素。降低血脂是否对中风二级预防有益,以往一直存

在争议。11个随机双盲的基本分析表明,降低胆固醇对二级预防无明显效果,但自从他汀类降脂药问世后,上

述结论面临挑战,法国一项病例数超过32000的随机大样本临床研究表明，长期应用statin可以是二级缺血

性中风预防行之有效的手段（Ⅰ级证据），Meta-analysis显示simvastatin与pravastatin效果接近，能使中

风的危险性下降25%。但目前对出血性中风没有资料证实有益,而低脂能增加出血性中风的危险性（尤其在

LDL1.8mmol/L时），应引起警惕和重视。

合并糖尿病患者应根据其类型和糖耐量、胰岛素抵抗等情况选择使用降糖药，使血糖长期维持在合理

范围。

近年认为，胰岛素抵抗是贯穿多种相关疾病的纽带，胰岛素抵抗和胰岛素抵抗综合征（代谢综合征）是导

致高血压病、糖尿病和心脑血管病的“共同土壤”。因此，以胰岛素抵抗为靶点，通过饮食疗法、运动、

减肥疗法，胰岛素增敏，控制血糖、