下肢动脉硬化闭塞症诊疗规范.docx

下肢动脉硬化闭塞症

【定义】

下肢动脉硬化闭塞症（ASO）是指由于动脉硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，病变肢体血液供应不足，引起下肢间歇性跛行、疼痛、乃至发生溃疡或坏死等临床表现的慢性进展性疾病，常为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的表现。

【临床表现】

主要症状：下肢麻木、间歇性跛行、下肢静息痛

主要体征：肢端皮温下降、皮肤菲薄、毛发脱落等营养障碍性改变，下肢动脉搏动减弱或消失，动脉收缩压下降，肢体溃疡、坏疽等。

【辅助检查及病情评估】

1.二维及多普勒超声：检出率高、实时动态、方便快捷、可重复。目前在临床上作为筛查首选的检查方法；可准确诊断病变部位及程度、术中及术后评估腔内治疗及开放手术的疗效；准确性依赖仪器和操作者的水平。

2.计算机断层动脉造影（CTA）：是术前常用的无创性诊断方式，随着机械性能提高和软件的更新，在一定程度上可以替代DSA；CTA图像由于动脉壁的钙化影响动脉树的有效显影，对远端小动脉的显影有时不理想。

3.核磁共振动脉造影（MRA）：是术前常用的无创性诊断方法，可显示ASO的解剖部位和狭窄程度；有时会夸大动脉狭窄程度；扫描时间长，老幼患者耐受性差。

4.数字减影血管造影（DSA）：可准确显示病变部位、性质、范围和程度，目前仍是诊断ASO的金标准；但作为一种有创检查，有一定的并发症发生率。非必要时不建议进行该检查。

5.实验室检查：血常规、凝血功能、血生化、尿常规、便常规、血气分析、糖化血红蛋白。

6.高危相关因素（炎性、易栓因素、高凝状态、代谢缺陷）筛查：血沉、C反应蛋白、抗核抗体谱、抗磷脂三项、免疫II、系统性血管炎抗体、肿瘤标志物、蛋白C蛋白S检查、同型半胱氨酸检查。

7.神经系统评估：颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉多普勒超声检查。头颅TCD检查。如有异常及相关基础疾病，请神经内科会诊。

8.心血管系统评估：床旁心电图、心脏彩超、肌钙蛋白、脑钠肽、心肌酶、冠脉CTA。如有异常及相关基础疾病，请心脏内科会诊。

9.呼吸系统评估：肺部CT、血气分析、肺功能检查。如有异常，请全科二医疗科会诊。

10.肾脏系统评估：肾功能、双肾、输尿管超声。如存在异常或相关基础疾病，请肾内科或泌尿外科会诊。

【诊断】

1.年龄＞40岁。

2.有吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症等高危因素。

3.有下肢动脉硬化闭塞症的临床表现：下肢麻木不适，间歇性跛行、静息痛等、肢端皮温下降、皮肤菲薄、毛发脱落等营养障碍性改变、肢体溃疡、坏疽。

4.缺血肢体远端动脉搏动减弱或消失。

5.ABI≤0.9。

6.彩色多普勒超声、CTA、MRA和DSA等影像学检查显示相应动脉的狭窄或闭塞等病变。

符合上述诊断标准前4条可以做出下肢动脉硬化闭塞症的临床诊断。

ABI和彩色超声可以判断下肢的缺血程度。

确诊和拟定外科手术或腔内治疗方案时，可根据需要进一步行CTA、MRA和DSA等检查。

【分级和分类】（见下表）

Fontaine和Rutherford关于下肢ASO的分级和分类

Fontaine分类

Rutherford分类

期别

临床表现

级别

类别

临床表现

Ⅰ期

无症状

0

0

无症状

Ⅱa期

轻度间隙性跛行

Ⅰ

1

轻度间歇性跛行

Ⅱb期

中~重度间歇性跛行

Ⅰ

2

中度间歇性跛行

Ⅰ

3

重度间歇性跛行

Ⅲ期

静息痛

Ⅱ

4

静息痛

Ⅳ期

组织溃疡、坏疽

Ⅲ

5

轻度组织缺损

Ⅳ

6

组织溃疡、坏疽

【治疗方法】

1.非手术疗法：下肢动脉硬化闭塞症的患者需要根据患者自身的危险因素给予针对性治疗

（1）戒烟：吸烟是动脉硬化的主要危险因素之一，可引起血管痉挛、血管内膜损害、脂类代谢异常等，加重或促进动脉硬化发生发展。戒烟是预防和治疗下肢动脉硬化闭塞症的重要措施之一。

（2）积极控制并定期监测血糖及血压情况。

（3）降脂、抗血小板和抗凝治疗：稳定脂质斑块，降低动脉粥样硬化闭塞患者心梗、脑卒中及血管源性死亡的风险。

（4）运动和康复治疗：规律的有氧运动可改善最大平板步行距离、生活质量和生活能力。特别是下肢动脉硬化闭塞症的老年患者，运动治疗可增加无痛步行距离和最大步行距离，同时降低血浆胆固醇浓度，降低收缩压。运动治疗必须在专业指导下进行，每次步行30～45min，每周至少3次，至少持续12周。推荐的运动方式有行走、伸踝或屈膝运动。FontaineⅣ级患者不推荐进行常规运动治疗。

（5）扩张血管和抗动脉粥样硬化：西洛他唑、前列地尔、沙格雷酯。

2.手术疗法：包括介入手术、内膜切除手术、血管旁路手术、杂交手术。主张根据患者的自身情况个体化选择合理的血运重建方式。对于无症状或症状轻微的下肢动脉硬化闭塞症患者无需预防性血运重建。

（1）手术适应证：

严重间歇性跛行影响患者生活质量，经保守治疗效果不佳；影像学评估流入