急性心包炎诊疗规范.docx

急性心包炎

急性心包炎为心包脏层和壁层的急性炎症，可由细菌、病毒、自身免疫、物理、化学等因素引起。心包炎常是某种疾病表现的一部分或为其并发症，故常被原发疾病所掩盖，但也可以单独存在。

【临床表现】

⒈纤维蛋白性心包炎

⑴症状心前区疼痛为主要症状，如急性非特异性心包炎及感染性心包炎；缓慢发展的结核性或肿瘤性心包炎疼痛症状可能不明显。疼痛性质可尖锐，与呼吸运动有关，常因咳嗽、深呼吸、变换体位或吞咽而加重；位于心前区，可放射到颈部、左肩、左臂及左肩胛骨，也可达上腹部；疼痛也可呈压榨样，位于胸骨后。本病所致的心前区疼痛可能与心肌梗死疼痛类似，需注意鉴别。

⑵体征心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的典型体征，因炎症而变得粗糙的壁层与脏层在心脏活动时相互摩擦而发生，呈抓刮样粗糙音，与心音的发生无相关性，往往盖过心音又较心音更接近耳边；典型的摩擦音可听到与心房收缩、心室收缩和心室舒张相一致的三个成分，但大多为与心室收缩、舒张相一致的双相性摩擦音位于心前区，以胸骨左缘第3、4肋间最为明显；坐位时身体前倾、深吸气或将听诊器胸件加压可更容易听到。心包摩擦音可持续数小时或持续数天、数周；当积聚增多将二层心包分开时，摩擦音即消失，但如有部分心包粘连则仍可闻及。心前区听到心包摩擦音就可作出心包炎的诊断。

⒉渗出性心包炎

临床表现取决于积液对心脏的压塞程度，轻者仍能维持正常的血流动力学，重者则出现循环障碍或衰竭。

⑴症状呼吸困难是心包积液时最突出的症状，可能与支气管、肺受压及肺淤血有关。呼吸困难严重时，患者呈端坐呼吸，身躯前倾、呼吸浅速、面色苍白，可有发绀。也可因压迫气管、食管而产生干咳、声音嘶哑及吞咽困难。此外尚可有发冷、发热、心前区或上腹部闷胀、乏力、烦躁等。

⑵体征心脏叩诊浊音界向两侧增大，皆为绝对浊音区；心尖搏动弱，位于心浊音界左缘的内恻或不能扪及；心音低而遥远；在有大量积液时可在左肩胛下出现浊音及左肺受压迫所引起的支气管呼吸音，称心包积液征（Ewart征）；少数病例中，在胸骨左缘第3、4肋间可闻及心包叩击音（见缩窄性心包炎）。大量渗液可使收缩压降低，而舒张压变化不大，故脉压小。按积液时心脏压塞程度，脉搏可真正常、减弱或出现奇脉。大量渗液可累及回流，出现颈静脉怒张、肝肿大、腹水及下肢水肿等。

⒊心脏压塞

快速心包积液时可引起急性心包压塞，出现明显心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压明显上升，如心排血量显著下降，可产生急性循环衰竭、休克等。如积液积聚较慢，可出现亚急性或慢性心脏压塞，表现为体循环淤血、颈静脉怒张、静脉压升高、奇脉等。奇脉是指大量积液患者在触诊时桡动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失、呼气时复原的现象。也可通过血压测量来诊断，即吸气时动脉收缩压较吸气前下降10mmHg或更多，而正常人吸气时收缩压仅稍有下降。

【实验室检查】

⒈化验检查?取决于原发病，感染性者常有白细胞计数增加、血沉增快等炎症反应。如化脓性心包炎者白细胞计数及嗜中性粒细胞增多，血沉增快。

⒉X线检查?对纤维蛋白性心包炎诊断价值不大，对渗出性心包炎有一定价值；可见心脏阴影向两侧增大，心脏搏动减弱或消失；尤其是肺部无明显充血现象而心影显著增大时心包积液的有力证据，可与心力衰竭相区别。成人液体量少于250ml。儿童少于150ml时，X线难以检出其积液。当积液量超过300ml时，心影向两侧增大，并可随体位而变化，当心包大量积液，超过1000ml时，心影向两侧普遍增大呈烧瓶状，正常心缘弧度消失，心膈角呈锐角，上腔静脉影增宽，肺纹理稀少。透视下见心脏搏动减弱或消失。并可对继发于结核及恶性肿瘤等诊断提供线索。

⒊心电图?心包本身不产生电动力，急性心包炎时心电图异常来自心包下的心肌，主要表现为：

ST段抬高，见于除aVR导联以外的所有常规导联中，呈弓背向下型，aVR导联中ST段压低。

一至数日后ST段回到基线，出现T波低平及倒置，持续数周至数月后T波逐渐恢复正常。

心包积液时有QRS低电压，大量渗液时可见电交替。

除aVR和V1导联外P-R段压低，提示包膜下心房肌受损。

无病理性Q波，无QT间期延长。

常有窦性心动过速。

⒋超声心动图?对诊断心包积液简单易行，迅速可靠。M型或二维超声心动图中均可见液性暗区以确定诊断。当心包积液超过50ml，即可发现在心室后壁及肺反射之间出现液性暗区，并可估计心包积液量及心包的厚度。心脏压塞时的特征为：右心房及右心室舒张期塌陷；吸气时右心室内径增大，左心室内径减少，室间隔左移等。可反复检查以观察心包积液量的变化。

⒌心包穿刺?可证实心包积液的存在并对抽取的液体作生物学（细菌、真菌等）、生化、细胞分类的检查，包括寻找肿瘤细胞等；抽取一定量的积液也可解除心脏压塞症状；同时，必要时可经穿刺在心包腔内注入抗菌药物或化疗药物等。关于心包穿刺指征