船舶清舱作业安全和防污染确认书式样.doc

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船舶清舱作业安全和防污染确认书

确认内容

确认结果

备注

船（厂）方

作业方

1

是否已办妥相关报告手续

□

□

2

是否已落实作业前、后向分支海事局报告的人员

□

□

3

报告内容与实际是否相符

□

□

4

作业现场是否有训练合格的安全员现场监护

■

□

R

5

是否进行作业前安全教育和建立医疗紧急通道

■

□

R

6

作业舱室是否已达到安全作业要求

■

□

R

7

作业舱室通风是否持续

■

□

R

8

作业舱室含氧量是否合格

■

□

R

9

作业舱室可燃气体含量是否合格

■

□

R

10

作业舱室有毒气体含量是否合格

■

□

R

11

作业现场是否备好救生索、吊带和呼吸器

■

□

R

12

火灾、报乍、人事伤亡紧急事故应急方案是否已制定

■

□

13

作业现场通讯是否正常

■

□

R

14

作业人员是否经培训合格

■

□

R

15

着装、器具是否符合防爆防静电安全要求

■

□

R

16

防污应急器材是否即刻可用

■

□

R

17

计划作业是否符合GBZ2.1的要求

■

□

R

18

火种和易燃物品是否杜绝

□

□

R

19

船舶系泊是否牢靠

□

□

R

20

危险货物及污染物质留存情况书面告知清舱单位

□

□

21

作业部位及要求是否已明确

□

□

R

22

封闭场所进入许可证是否签发

□

□

R

23

无检修和使用雷达、无线电发报机、卫星船站

□

□

R

24

未进行加油、加水作业及装卸危险货物操作

□

□

R

25

开始作业时间：

□

□

26

结束作业时间：

□

□

27

实际作业量：

□

□

注：符合要求的在□内打，不符合要求的在□打×，■为不适用。备注为R的项目应以不超过2小时的时间间隔进行反复检查确认。

已经根据有关规定，对上述项目进行了核查，确信所作出的核查结果准确无误，并承担由此引起的一切法律后果。

船（厂）方代表

：

作业方代表

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职务

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职务

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签章

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签章

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日期

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日期

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时间

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时间

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重复检查记录：

日 期

时 间

船（厂）方确认

作业方确认

日 期

时 间

船（厂）方确认

作业方确认