胆胰十二指肠汇合部穿孔的处理【46页】.pptx

胆胰十二指肠结合部穿孔的处理

TreatmentofPerforationofBiliopancreaticoduodenalUnionArea;胆胰肠结合部是指胆管、胰管和十二指肠的汇合部位，其中心位置是Vater壶腹或十二指肠乳头，而其范围则更大，还应包括胆管的胰后段、胰管的胰头段及十二指肠乳头开口所在的十二指肠肠段（多为十二指肠降段）。此部位也是胆汁、胰液和胃肠液体的汇合之处。;1984.09－2005.06

共治疗（包括院外会诊）胆胰十二指肠结合部穿孔病人13例

穿孔原因例数死亡

术中胆道探子损伤63

EST损伤73;常见原因：

1、胆管探查术，胆道探子穿通:

(1)向十二指肠肠腔内穿孔

胆管十二指肠瘘

(2)向十二指肠壁外穿孔

腹膜后脓肿

2、内镜括约肌切开术（EST）：

(1)切口过长

(2)前切(Precut);胆管前壁十二指肠腔内穿孔;发生率

1、胆总管探查术致穿孔

(1)、胆管前壁十二指肠内瘘约2%

(2)、胆管后壁十二指肠外瘘约0.1%

2、EST切开过长约1%;临床表现：

胆管十二指肠内瘘:

仅少量出血无任何临床表现，常在术后ERCP时发现瘘口。

;临床表现：腹膜后胆胰十二指肠瘘;右腰痛扩散到右背、右肩胛

6天

自觉右腰背发炎，血象轻度升高

7天

右腰背红肿，发烧38℃±

10天

腰痛加剧，右髂窝包块，高烧

15天

高烧，右阴囊积液，右下肢活动障碍

20天

十二指肠梗阻

25天

腰痛，呕吐，发烧三联症持续发展

30－60天;反复开腹引流

胆汁、胰液、胃液、十二指肠液外漏

腹膜后组织坏死出血

感染、出血、消化液漏，衰竭、死亡;诊断;警惕各种现象的干扰

穿孔后5天内，症状不明显，手术后的病人症状可被术后切口痛掩盖，而EST后的病人第2－3天可以出现腹痛缓解期，压痛可以减轻。

早期体温不一定很高

早期血象不一定升高，只有中性粒细胞较高

早期B超检查一般无阳性发现;早期漏诊病例举例

例1、手术损伤：

女50岁，手术：2000年5月24日，胆总管探查，探子捅穿后壁

术后：

d1-4T38℃±“恢复”顺利，3日排气，拔除胃管

d5T37.8℃诉右腰痛，医生说是睡太久，进半流食无不良反应

d8T37.8℃WBC13.4，N0.83，右腰痛加重，医生说没问题

d10T38.1℃右腰背部皮肤发炎，浮肿发红

d14T37.8℃胃胀不消化，左上腹鼓包并有蠕动波，B超见右肝下积液，

认为是：术后胰腺炎。

D18T38.5℃B超见右肾前积液，穿剌抽出粘稠脓液，以为万事大吉

d25T37.5℃开始出现下午呕吐

d30T37.8℃呕吐隔餐，隔夜饮食，患者急聚衰竭,贫血、黄疸,下肢浮肿

d42T39.2℃由当地转来我院，已接近死亡;早期漏诊举例：

例2：EST损伤:

d0因胆总管结石作EST

d1腹痛，查血AMS1100U，认为是EST造成轻微AP.

d2腹痛减轻，继续按AP处理

d3出现右背，右腰痛，继续观察。

d4T37℃，WBC5.7，N0.91,CT:胰周、胰后、肾后大量气体影，确定为穿孔！立即手术，总管切开取石,T管引流，十二指肠后置乳胶管引流，另在盆腔内放一乳胶管引流。

d5T37.2℃，WBC4.1，N0.87，乳胶管引流量不多

d11高烧、寒战，腹胀，P：120，R28，血压，引流管周围出

血，阴囊血肿，右髂窝红肿，右大腿活动受限。连夜手术，腹

膜后发臭。大量红色烂鱼肉样组织，可随手抓出来。

d13呼吸困难，皮下广泛出血，胃出血，胆汁停止分泌(12ml/24h)

d14死亡;腹膜后胆胰十二指肠瘘的CT特点:;;;;1.1取石造成损伤的术中发现有两种情况;

二是被动发现，即术者操作结束后并没意识到损伤发生，而是在置入T管、缝闭胆管、注水冲洗胆管时发现胰后或十