3到6岁儿童健康检查记录表.pdfVIP

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3~6岁儿童健康检查记录表

姓名:编号□□□-□□□□□

月龄3岁4岁5岁6岁

随访日期

体重/kg上中下上中下上中下上中下

身高/cm上中下上中下上中下上中下

体重/身高上中下上中下上中下上中下

1正常2低体重1正常2低体重1正常2低体重1正常2低体重

体格发育评价3消瘦4生长迟缓3消瘦4生长迟缓3消瘦4生长迟缓3消瘦4生长迟缓

5超重5超重5超重5超重

视力——

听力1通过2未过——————

体牙数(颗)/龋齿数////

胸部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常

查腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常

血红蛋白值*g/Lg/Lg/Lg/L

其他

1.不会说自己的名1.不会说带形容词1.不能简单叙说事1.不会表达自己的

字的句子情经过感受或想法

2.不会玩“拿棍当马2.不能按要求等待2.不知道自己的性2.不会玩角色扮演

发育评估

骑”等假想游戏或轮流别的集体游戏

3.不会模仿画圆3.不会独立穿衣3.不会用筷子吃饭3.不会画方形

4.不会双脚跳4.不会单脚站立4.不会单脚跳4.不会奔跑

1无1无1无1无

2肺炎次2肺炎次2肺炎次2肺炎次

两次随访间患病情况3腹泻次3腹泻次3腹泻次3腹泻次

4外伤次4外伤次4外伤次4外伤次

5其他5其他5其他5其他

1无2有1无2有1无2有1无2有

转诊建议原因:原因:原因:原因:

机构及科室:

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