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3~6岁儿童健康检查记录表
姓名:编号□□□-□□□□□
月龄3岁4岁5岁6岁
随访日期
体重/kg上中下上中下上中下上中下
身高/cm上中下上中下上中下上中下
体重/身高上中下上中下上中下上中下
1正常2低体重1正常2低体重1正常2低体重1正常2低体重
体格发育评价3消瘦4生长迟缓3消瘦4生长迟缓3消瘦4生长迟缓3消瘦4生长迟缓
5超重5超重5超重5超重
视力——
听力1通过2未过——————
体牙数(颗)/龋齿数////
格
胸部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常
检
查腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常
血红蛋白值*g/Lg/Lg/Lg/L
其他
1.不会说自己的名1.不会说带形容词1.不能简单叙说事1.不会表达自己的
字的句子情经过感受或想法
2.不会玩“拿棍当马2.不能按要求等待2.不知道自己的性2.不会玩角色扮演
发育评估
骑”等假想游戏或轮流别的集体游戏
3.不会模仿画圆3.不会独立穿衣3.不会用筷子吃饭3.不会画方形
4.不会双脚跳4.不会单脚站立4.不会单脚跳4.不会奔跑
1无1无1无1无
2肺炎次2肺炎次2肺炎次2肺炎次
两次随访间患病情况3腹泻次3腹泻次3腹泻次3腹泻次
4外伤次4外伤次4外伤次4外伤次
5其他5其他5其他5其他
1无2有1无2有1无2有1无2有
转诊建议原因:原因:原因:原因:
机构及科室:
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