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工伤个人赔偿协议书(2024版)

合同编号：__________

工伤个人赔偿协议书（2024版）

甲方（赔偿方）：__________

地址：__________

联系电话：__________

乙方（受伤方）：__________

身份证号码：__________

地址：__________

联系电话：__________

鉴于甲方与乙方之间发生工伤事故，为确保双方的合法权益，根据《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国工伤保险条例》等相关法律法规的规定，经双方友好协商，特订立本工伤个人赔偿协议书。

一、事故概况

1.1乙方在甲方工作期间，因工作原因造成身体受伤。

1.2乙方受伤时间为：__________年__________月__________日。

1.3乙方受伤地点为：__________。

1.4乙方受伤原因：__________。

二、赔偿协议

2.1甲方同意一次性支付乙方工伤赔偿金人民币__________元（大写：__________元整），作为对乙方受伤期间的医疗费用、误工工资、护理费用、交通费用等各项损失的赔偿。

2.2甲方应在签订本协议之日起__________日内，将赔偿金支付给乙方。

2.3乙方同意接受甲方的赔偿，并放弃就本次工伤事故向甲方提出其他任何形式的赔偿要求。

2.4乙方同意在本协议签订之日起，停止对甲方的一切诉讼行为。

三、双方义务

3.1甲方应按照本协议约定的金额和时间，向乙方支付赔偿金。

3.2乙方应如实提供与本次工伤事故有关的病历资料、医疗费用单据等相关证明材料，以便甲方核实赔偿金额。

3.3乙方应在收到赔偿金后，不得以任何理由向甲方提出追加赔偿的要求。

3.4双方应必威体育官网网址本协议的内容，不得向第三方透露。

四、违约责任

4.1如甲方未按照本协议约定的时间支付赔偿金，甲方应支付给乙方延迟支付的赔偿金作为违约金，违约金计算方式为：延迟支付金额×延迟支付天数×同期银行贷款利率。

4.2如乙方违反本协议第三条约定的义务，乙方应向甲方支付违约金人民币__________元（大写：__________元整）。

五、争议解决

5.1双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

六、其他约定

6.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

6.2本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（赔偿方）：__________

乙方（受伤方）：__________

签订日期：__________年__________月__________日

多方为主导时的，附件条款及说明

一、当甲方为主导时，增加的多项条款及说明

1.甲方义务补充条款

（1）为乙方提供必要的医疗救助，包括但不限于安排乙方接受医疗治疗、支付医疗费用等。

（2）在本协议签订后的__________日内，协助乙方办理工伤保险待遇的相关手续，确保乙方能够及时获得工伤保险的赔偿。

（3）自乙方受伤之日起，继续按照原工资标准向乙方支付工资，直至乙方伤愈返回工作岗位。

2.甲方权利补充条款

（1）要求乙方提供与本次工伤事故有关的病历资料、医疗费用单据等相关证明材料，以便甲方核实赔偿金额。

（2）在本协议签订后，对乙方进行必要的身体状况检查，以确保乙方的伤情符合赔偿标准。

（3）要求乙方在本协议签订后，停止对甲方的一切诉讼行为。

二、当乙方为主导时，增加的多项条款及说明

1.乙方义务补充条款

（1）如实提供与本次工伤事故有关的病历资料、医疗费用单据等相关证明材料，以便甲方核实赔偿金额。

（2）自收到赔偿金之日起，不得以任何理由向甲方提出追加赔偿的要求。

（3）在本协议签订后，配合甲方进行必要的身体状况检查，以确保甲方的赔偿金支付符合实际需求。

2.乙方权利补充条款

（1）要求甲方按照本协议约定的时间支付赔偿金。

（2）在甲方未按照本协议约定的时间支付赔偿金时，要求甲方支付违约金。

（3）在本协议签订后，就本次工伤事故向有管辖权的人民法院提起诉讼，以维护自身的合法权益。

三、当有第三方中介时，增加的多项条款及说明

1.第三方中介义务补充条款

（1）公正、中立地协调甲乙双方的关系，确保双方在协议签订过程中的权益得到保障。

（2）协助甲乙双方核实赔偿金额，确保赔偿金额的准确无误。

2.第三方中介权利补充条款

（1）要求甲乙双方提供与本次工伤事故有关的病历资料、医疗费用单据等相关证明材料，以便核实赔偿金额。

（2）在协议签订后，对甲乙双方进行必要的监督，确保双方履行协议约定的义务。

（3）根据甲乙双方的委托，代为办理与本次工伤事故相关的保险理赔、法律援助等事宜。

一、附件列表：

1.乙方受伤的医疗病历资料

2.医疗费用单据

3.乙方受伤期间的误工证明

4.交通费用单据

5.工伤保险待遇相关手续文件

6.授权