安全诚信船长申报表式样.doc

安全诚信船长申报表

（本页由申请单位或船长本人填写）

船长姓名

出生年月

文化程度

所学专业

毕业院校

毕业时间

现持船长证书号码

有效期

所服务的船公司

应提交申请材料

1．参评船长的个人业务总结； □

2．所服务主要公司（含劳务派出单位）的推荐意见； □

3．最近3年内的任职资历； □

4．最近3年内任职期间船旗国监督检查或港口国监督检查报告的复印件； □

5．上一次获评安全诚信船长证书或证明文件复印件。 □

最近3年任职资历情况

所在船舶

任职日期

解职日期

资历（天数）

资历合计（天数）

最近3年接受检查情况

所在船舶

检查时间

检查地点

（×家和港口）

缺陷数量

平均缺陷

以上申请资料属实，如有虚假由申请人负责。

公司或申请人签章：申请日期：年月日

安全诚信船长申报表

（本页由海事管理机构填写）

初评意见（地市级海事管理机构）

□通过。

□不通过。理由：

年月日

（单位公章或部门印章）

复审意见（省级海事管理机构）

□通过。

□不通过。理由：

年月日

（单位公章）

评选意见（评委会）

□通过。

□不通过。理由：

（评委会专家在相应的□打√并签名，不通过的需写明理由。不通过的由评选委员会组长复核并签署意见）。

签名：

年月日