急性非静脉曲张性上消化道出血诊疗规范.docx

急性非静脉曲张性上消化道出血

一、基本概念

急性非静脉曲张性上消化道出血(acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding，ANVUGIB)是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血?

临床表现

呕血和（或）黑便，伴或不伴有头晕、心悸、面色苍白、心率加快、血压下降等周围循环衰竭表现。部分出血量大、肠道蠕动快可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭表现，而无显性出血，此类患者应避免漏诊。

辅助检查

(一)一般项目：

1.血常规、便常规、尿常规、生化全项、凝血七项、术前四项、血型鉴定、肿瘤标记物、床旁心电图等。

2.胃镜检查：该检查是明确出血病因的最主要检查。

应尽早在出血后24h内进行，并备好止血药物和器械。

如遇血流动力学不稳定：a.收缩压90mmHg或较基础收缩压下降30mmHg，b.心率120次/分，c.Hb50g/L应积极纠正循环衰竭后再行内镜检查。

容易遗漏病变部位：贲门、胃底、胃小弯、十二指肠球后壁及球后。

3.上消化道造影检查：如患者不接受胃镜检测或存在胃镜检查禁忌（参考胃镜知情同意书）可于出血停止后1周行上消化道造影检查。

(二)选查项目：

选择性腹腔动脉造影：适用于有活动性出血但胃肠镜未能明确病因者。

胶囊内镜检查对小肠的观察效果较好，如怀疑小肠出血但上述检查未能明确诊断者，可完善小肠镜检查。

胃泌素（位置不典型、难治性溃疡或伴有腹泻症状等疑及胃泌素瘤时可选查）

乳酸（存在循环衰竭的消化道大出血患者可因组织缺氧而出现乳酸升高）

必要时查肝胆胰腺超声、CT检查（不除外肝硬化时可选查）。

四、诊断

症状及体征:若患者出现呕血和(或)黑便症状，伴或不伴头晕?心悸?面色苍白?心率增快?血压降低等周围循环衰竭征象时，急性上消化道出血诊断基本可成立?部分患者出血量较大?肠蠕动过快也可出现血便?少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，此类患者应避免漏诊?

内镜检查:无食管?胃底静脉曲张，并在上消化道发现出血病灶，可确诊非静脉曲张上消化道出血?

五、鉴别诊断

口?鼻?咽部或呼吸道病变出血被吞入食管

服用某些药物(如铁剂?铋剂等)

进食某些食物(如动物血等)可引起粪便发黑?

4）鉴别上消化道出血病因，多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起。

常见病因：消化性溃疡

上消化道恶性肿瘤

急性胃黏膜病变

食管胃底静脉曲张

少见病因：贲门黏膜撕裂综合征

上消化道血管畸形（Dieulafoy病）

胃黏膜脱垂或套叠

急性胃扩张或扭转

壶腹周围肿瘤

胰腺肿瘤

胆胰管结石

胆管肿瘤等

六、治疗

推荐的诊治流程见图1

1.卧位、禁食水、吸氧、多功能监护、静脉通路建立。评估气道通畅性及梗阻的风险，避免误吸及窒息。

2.尽早恢复血容量，根据出血程度确定扩容量及液体性质，以维持血流动力学稳定。失血量较大(如超过20%血容量)时，可输入胶体扩容剂?血管活性药物的使用:在积极补液的前提下，可以适当选用血管活性药物(如多巴胺或去甲肾上腺素)以改善重要脏器的血液灌注?

输血指征：a) 收缩压90mmHg，或较基础收缩压降低幅度30mmHg;b) 血红蛋白70g/L，红细胞压积25%;c)心率增快120次/min?

血容量补足的征象：a) 意识恢复;b)四肢末端由湿冷?青紫转为温暖?红润;c) 脉搏降至正常，收缩压接近正常，脉压差大于30mmHg;d) 尿量多于0.5ml?kg-1?h-1;中心静脉压改善?

3.高危患者：艾司奥美拉唑80mg快速静点后以8mg/h持续微量泵泵入72h（生理盐水200ml+艾司奥美拉唑80mg快速静点，此后50ml生理盐水+艾司奥美拉唑80mg以8mg/h泵入），并可适当延长疗程，此后改为PPIs静脉输注，每日2次，3-5d，此后口服标准剂量PPIs。

低危患者：常规PPIs治疗，如艾司奥美拉唑40mg每12小时静点，或泮托拉唑40mg每12小时静点。

严重的急性上消化道出血可联用生长抑素3mg溶于60ml生理盐水，静推250ug(5ml)后以250ug/h泵入，对于高危患者可加量至500ug/h泵入(可应用5天)。

止血措施

内镜下止血：对Forrest分级Ⅰa-Ⅱb级（表二）的出血病变首选内镜下止血治疗?

3种常用止血方法：

药物局部注射（1∶10000肾上腺素盐水）

热凝止血(高频电凝、氩离子凝固术APC、热探头、微波等)

机械止血(止血夹)

药物注射联合热凝或机械止血可提高疗效。

止血药物：疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用，对没有凝血功能障碍的患者，应避免滥用此类药物?

选择性血管造影：对内镜止血