主动脉瓣关闭不全诊疗规范.docx

主动脉瓣关闭不全

一、临床表现

（一）症状

慢性主动脉瓣关闭不全可在较长时间无症状，轻症者一般可维持20年以上。随反流量增大，出现与心搏量增大有关的症状，如心悸、心前区不适、头颈部强烈动脉搏动感等。心力衰竭的症状早期为劳力性呼吸困难，随时病情进展，可出现夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸。可出现胸痛，心绞痛发作较主动脉瓣狭窄时少见。晕厥罕见，改变体位时可出现头晕或眩晕。

急性主动脉瓣关闭不全轻者可无任何症状，重者可出现突发呼吸困难，不能平卧，全身大汗，频繁咳嗽，可白色或粉红色泡沫痰，更重者可出现烦躁不安，神志模糊，甚至昏迷。

（二）体征

1.慢性

（1）面色苍白，头随心搏摆动。心尖搏动向坐下移位，范围较广，心界向左下扩大。心底部、胸骨柄切迹、颈动脉可触及收缩期震颤。颈动脉搏动明显增强。

（2）心音：第一心音减弱，主动脉瓣区第二心音减弱或消失，心尖区常可闻及第三心音。

（3）心脏杂音：主动脉瓣区舒张期杂音，为一高调递减型叹气样杂音，舒张早期出现，坐位前倾位呼气末明显，向心尖区传导。轻度反流者，杂音柔和、高调，仅出现于舒张早期，只有患者取坐位前倾、呼气末才能听到；中重度反流者，杂音为全舒张期，性质较粗糙。当出现乐音性杂音时，常提示瓣叶脱垂、撕裂或穿孔。严重主动脉瓣关闭不全，在主动脉瓣区常有收缩中期杂音，向颈部及胸骨上窝传导。反流明显者，常在心尖区闻及柔和低调的隆隆样舒张期杂音（Austin-Flint杂音）。

（4）周围血管征：如点头征（DeMusset征）、水冲脉（water-hammer）、股动脉枪击音（Traube征）和毛细血管搏动征，听诊器压迫股动脉可闻及双期杂音（Duroziez双重音）。

2.急性重者可出现面色灰暗，唇甲发绀，脉搏细数，血压下降等休克表现。二尖瓣提前关闭致使第一心音减弱或消失；肺动脉高压时可闻及肺动脉瓣区第二心音亢进，常可闻及病理性第三心音和第四心音。由于左心室舒张压急剧增高，主动脉和左心室压力阶差急剧下降，因而舒张期杂音柔和、短促、低音调。周围血管征不明显。心尖搏动多正常。听诊肺部可闻及哮鸣音，或在肺底闻及小水泡音，严重者满肺均有水泡音。

二、辅助检查

（一）X线检查

慢性主动脉瓣关闭不全者左心室明显增大，升主动脉结扩张，呈“主动脉型”心脏，即靴形心。急性者心脏大小多正常或左心房稍增大，常有肺淤血和肺水肿表现。

（二）心电图

慢性者常见左心室肥厚劳损伴电轴左偏。如有心肌损害，可出现心室内传导阻滞，房性和室性心律失常。急性者常见窦性心动过速和非特异性ST-T改变。

（三）超声心动图

M型超声显示舒张期二尖瓣前叶快速高频的振动，二维超声可显示主动脉瓣关闭时不能合拢。多普勒超声显示主动脉瓣下方探及全舒张期反流，为诊断主动脉瓣反流高度敏感及准确的方法，与心血管造影术有高度相关性，可定量判断其严重程度。轻度：射流宽度左室流出道的25%，每次搏动的反流量30ml，反流分数30%；中度：射流宽度为左室流出道的25%-65%，每次搏动的反流量30-59ml，反流分数30%-49%；重度:射流宽度65%，每次搏动的反流量60%，反流分数50%。

（四）主动脉造影

当无创技术不能确定反流程度，并考虑外科治疗时，可行选择性主动脉造影，半定量反流程度。

（五）血常规、生化全项、BNP、肌钙蛋白T

三、诊断标准

有典型主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音伴周围血管征，可诊断为主动脉瓣关闭不全，超声心动图可明确诊断。慢性者合并主动脉瓣狭窄或二尖瓣病变，支持风湿性心脏病诊断。

慢性AR的分期

分期

定义

瓣膜解剖结构

瓣膜血流动力学

血流动力学后果

症状

A

AR风险期

二叶式主动脉瓣（或其他先天性主动脉瓣异常）

主动脉瓣硬化

主动脉窦或升主动脉疾病

风湿热史或已知风湿性心脏病

感染性心内膜炎（IE）

AR程度：无或轻微

无

无

B

AR进展期

三叶瓣轻-中度钙化、二叶式主动脉瓣（或其他先天性主动脉瓣异常）

主动脉窦扩张

风湿性心脏病瓣膜病变

既往IE

轻度AR：

返流宽度25%左室流出道（LVOT）

返流口0.3cm

返流量（RVol）30mL/搏

返流分数（RF）30%

有效返流口面积（ERO）0.10cm2

血管造影分级1+

中度AR：

返流宽度25%-64%LVOT

返流口0.3-0.6cm

RVol30-59mL/搏

RF30%–49%

ERO0.1-0.29cm2

血管造影分级2+

左室收缩功能正常

左室容量正常或左室轻度扩张

无

C

无症状严重AR期

钙化性主动脉瓣病变

二叶式主动脉瓣（或其他先天性主动脉瓣异常）

主动脉窦或升主动脉扩张

风湿性心脏病瓣膜病变

IE出现瓣膜闭合异常或穿孔

严重AR：

返流宽度≥65%LVOT

返流口＞0.6cm

腹主动脉近端全舒张期反向血流

RVol≥60mL/搏

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