下肢骨折小于65岁.doc

下肢骨折临床路径（＜65岁）

入院第1-4天（术前准备）

1.必须的检查项目

抽血检查：血常规、CRP、尿常规、凝血七项、生化全项、血型鉴定、术前四项、D-二聚体、影像学检查：心电图、骨折部位正侧位X线片、骨折部位CT三维重建、胸片或肺CT（如有本院X线片或CT片有报告单，可不查，如原有X片，拍摄不满意，重新拍片；如为外院X片，重新拍片）、双下肢深静脉彩超，选查肺功能、动态心电图、骨折部位MRI、有相关疾病者必要时请相关科室会诊有相关疾病者必要时请相关科室会诊。

2.相关医嘱：骨科护理常规、I级护理、氧气吸入、心电监测、指脉氧监测（至少入院8小时）、饮食、体位、留陪一人、日二次测血压（高血压病者）、监测血糖谱（糖尿病者）

3.特殊操作医嘱：行石膏/吊带/支具/牵引临时固定，相关操作医嘱，有创操作签订知情同意书。

4.抗凝：低分子肝素/利伐沙班片、双下肢气压治疗

止痛：酮咯酸氨丁三醇、氨酚双氢可待因片

消肿：七叶皂苷钠、迈之灵片

5.等待检查检验结果回报，根据结果对症治疗，请相关科室会诊，根据会诊意见进一步检查治疗，例如贫血、低钾等给予对症治疗。

6.如无手术禁忌，拟明日手术治疗，下手术医嘱，抗生素，备血等。

入院第3-5天（手术日）：

1.骨科术后护理常规，I级护理，氧气吸入、心电监测、指脉氧监测、特大换药、术中C型臂透视、伤口引流管护理，术后补液、抗生素、止痛、消肿等治疗。

必要时急查术后血常规、生化全项、凝血七项等。

完成手术记录、术后首次病程书写。

入院第4-8天（术后第1-3天）

1.骨科I级护理，特大换药（每日）、根据病情复查血常规、生化全项（术后第1天必查），并根据复查结果对症治疗。

2.根据引流量拔除引流管，根据病情给予预防下肢深静脉血栓（抗凝药物、气压治疗）、抗生素、消肿、止痛等治疗。

3.复查术后骨折部位X线片/CT三维重建

4.完成每日病程记录

入院第7-19天（术后第4-14天）

1.切口隔日换药，术后12-14天拆线。

2.术后康复：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅

3.根据病情定期复查血常规、生化全项，根据病情给予预防下肢深静脉血栓（抗凝药物、气压治疗）、抗生素、消肿、止痛、抑酸、促进骨折愈合等治疗。

4.术者对患者进行出院前评估：一般情况良好，体温正常，常规化验指标无明显异常；手术切口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况）；影像学检查示骨折复位及内固定物位置良好；没有需要住院处理的并发症或合并症。可向患者交待出院注意事项，办理出院。

下肢骨折（＞65岁）临床路径表单

日期

住院第1-4天

住院第1-4天

住院第3-5天

主

要

诊

疗

工

作

询问病史及体格检查

上级医师查房

初步诊断和治疗方案

住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写

完善术前检查

患肢牵引/丁字鞋固定

签订医患沟通协议

上级医师查房

继续完成术前化验检查

完成必要的相关科室会诊

上级医师查房，术前评估

决定手术方案

完成上级医师查房记录等

向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书、危重病例进行术前审批

麻醉医师查房，并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书

完成各项术前准备

重

点

医

嘱

长期医嘱：

骨科护理常规

一/二级护理

饮食

患肢牵引

术前抗凝

术前抗骨质疏松治疗

临时医嘱：

血常规、CRP、尿常规、凝血七项、生化全项、血型鉴定、术前四项、D-二聚体、血气分析、脑钠肽、肌钙蛋白，肿瘤标志物

心电图、骨折部位正侧位X线片、骨折部位CT三维重建、胸片或肺CT（如有本院X线片或CT片有报告单，可不查，如原有X片，拍摄不满意，重新拍片；如为外院X片，重新拍片）、双下肢深静脉彩超、镇痛等对症处理

长期医嘱：

骨科护理常规

一/二级护理

饮食

患肢牵引/丁字鞋固定

术前抗凝

术前抗骨质疏松治疗

患者既往内科基础疾病用药

临时医嘱：

根据会诊科室要求安排检查和化验单

镇痛等对症处理

长期医嘱：同前

临时医嘱：

术前医嘱：准备明日在◎椎管内麻醉◎全麻下行切开复位内固定术

术前禁食水

术前抗生素皮试

术前留置导尿管

术区备皮

术前灌肠

备血

备术中抗生素

其他特殊医嘱

主要护理

工作

入院宣教

介绍病房环境、设施设备

入院护理评估

防止皮肤压疮护理

观察患者病情变化

防止皮肤压疮护理

心理和生活护理

做好备皮等术前准备

提醒患者术前禁食水

术前心理护理

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

签名

日期

住院第3-5天

（手术日）

住院第4-8天

（术后第1日）

住院第4-8天

（术后第2日）

主

要

诊

疗

工

作