冠状动脉粥样硬化性心脏病诊疗规范.docx

冠状动脉粥样硬化性心脏病

诊断依据

1.病史：可有心绞痛发作史。

2.临床表现：可有体力劳动、情绪激动或饱餐时心前区憋闷、不适，心律失常等。

3.辅助检查：心电图和心电图运动试验、超声心动图、冠状动脉造影等。

所必须的检查项目：

冠状动脉造影、超声心动图、胸部X线平片、心电图、血尿便常规、生化全项、凝血七项、术前四项、血型、甲状腺功能、动脉血气分析、肺CT、头颅CT、颈部血管彩超、肝胆胰脾彩超、泌尿系彩超、双下肢动静脉彩超、胸廓内动脉彩超。

手术指征

根据《临床诊疗指南·心血管外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）;《2018ESC/EACTS心肌血运重建指南》（欧洲心脏病学会，联合欧洲心胸外科协会编著，EuropeanHeartJournal，2018年）；《2011ACCF/AHA冠状动脉旁路移植术（CABG）指南》（美国心脏学会基金会(ACCF)，美国心脏学会(AHA)临床指南特别工作组编著，JAmCollCardio、Circulation，2011年）。

1.诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病。

2.完成冠状动脉造影检查，病变程度达到以下水平

（1）左主干病变狭窄程度超过50%。

（2）前降支近端病变狭窄程度超过50%。

（3）2支或3支病变且狭窄程度均超过50%。

（4）冠脉存在显著狭窄，且在最佳药物治疗下仍然存在难以缓解的心绞痛。

手术方法

1.麻醉方式：全身麻醉。

2.术中根据情况决定是否使用体外循环辅助。

3.手术植入物：钢丝、钢板。

4.术中用药：麻醉和体外循环常规用药。

5.输血及血液制品：视术中情况而定。

术后处理

1.接病人时必须有条不紊，分工协作。

（1）首先接上床旁呼吸机，保证呼吸机正常工作，管道无脱落或打折现像，可短时给予纯氧，随后根据血气结果给予调整。

（2）同时接上床旁有创动脉测压，如果血压低，立即调整血管活性药速度，加快补液。

（3）循环稳定的情况下将患者平稳转移至监护病床上。

（4）迅速进行心电监护、中心静脉压和脉搏血氧饱和度监测。

（5）引流瓶按负压吸引。

（6）迅速作动脉血气检查，明确有无缺氧、二氧化碳潴留和血球压积。

2.维持循环稳定

（1）调整后负荷：

a）控制血压。

b）变温毯调控体温，必要时使用扩血管药物如硝普钠以扩张外周血管，减轻后负荷。务必注意：在使用硝普钠等强力扩血管药物时，必须同时补充血容量，剂量个体化，使用时从小剂量开始。

（2）调整前负荷：

a）将CVP维持在8-12cmHR2Ro。须强调：无需大量补液。只要血压心率平稳、肢体温暖、尿量满意，较低的静脉压也可接受。

b）术后早期补液应以胶体为主，包括剩余机血、人血白蛋白、红细胞悬液、代血浆等，渗血较多时补充新鲜冰冻血浆或血小板。将HCT保持在33-35%以上。

c）保持适度的液体负平衡，使机体保持较“干燥”状态。应当注意：如果心、肺功能恢复良好，无明显咳嗽咳痰，入液量可适当放宽，特别在老年患者。

d）非体外循环心脏跳动下搭桥术后不严格限制入液量。

（3）调节心脏泵功能：

a）术前心功能较差或术中心肌钝抑严重者用正性肌力药物支持，常用药物为多巴胺。

b）心功能差者、老年患者、有阵发性房颤或房颤倾向者拔除气管插管后常规口服地高辛。

c）必要时使用IABP。

（4）将心率维持在55次/分以上，低于此值可小剂量静推阿托品，或连接床旁临时起搏器起搏。心率过快超过100－110次/分以上，可视循环状况给予西地兰或β受体阻滞剂如艾司洛尔、美托洛尔等。

3．呼吸系统管理:

（1）通气模式：一般采用容量控制加叹气样呼吸，准备脱机时设为同步间歇指令呼吸（SIMV），长时间不能拔管，自主呼吸强的患者最好采用压力支持模式。

（2）潮气量为kg×8－10ml，呼吸频率12-16次/分，根据血气结果调整通气量。

（3）强调应用PEEP：PEEP常规为5cmHR2RO，必要时增减。

（4）低氧血症处理：包括提高肢体渗透压（人血白蛋白）、利尿、适当提高PEEP、增加吸入暂停时间、充分吸痰等。若PRaROR2R仍低于70mmHg，可提高氧浓度，以保证无缺氧。

（5）早期拔除气管插管。

（6）肺部物理治疗：拔除气管插管后迅速进行物理治疗，包括扣背促痰、雾化吸入、吹瓶训练等。

（7）拔管困难的处理：

a）全面评价心肺功能。怀疑心功能不全时作床旁超声检查，以评估心功能状况，照胸片观察有无肺实变、不张或液气胸等，并作相应处理，调节心肺功能。

b）调整呼吸机通气模式，以压力支持（PSV）为佳，自主呼吸较弱时慎用PSV，因可能导致通气不足。

c）营养支持。包括充足的热量、蛋白质、维生素及微量元素等供给，总热量为30-35卡/kg，经胃肠道补充一半，余下一半由静脉补给。

4.调整水电解质酸碱平衡：

（1）血钾：补钾量应以血钾为