20--版病历书写基本规范详解.pdf

20**版病历书写基本规范详解

第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活

动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总

和包括门(急)诊病历和住院病历。

注：本条主要说明了病历的基本定义、内容、分类。

深度说明：A、医务人员：这里的医务人员不仅限于本医

疗机构注册执业者还包括实习医务人员、试用期医务人员、

进修医务人员但他们在书写权限上是有严格区别的。

B、医疗活动过程：这里强调的是合法的医疗活动医务人

员个人的医疗行为即使是在其所注册的医疗机构内完成的也

不是合法的医疗活动。

C、文字、符号、图表、影像、切片等资料：不是所有在

医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资

料都归为病案病理切片、_线片、CT片、MRI片等只能为报

告单才是病历的组成部分申请单也不是病历的组成部分不在

病历中保存。在实行电子病历后病理切片图像及其他影像资

料图片可成为病历的组成部分。

D、门(急)诊病历和住院病历：这是病历的基本分类。

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第二条病历书写：是指医务人员通过问诊、查体、辅助

检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料并进行归

纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

注：本条说明了病历资料形成的来源。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、

规范。

注：本条明确说明了对病历书写的基本要求其中规范系本

次修改后新增要求。

深度说明：A、客观：就是病人所患疾病实实在在存在

的、不以人的意志为转移的一切现象是病人身上所反映出来

的内容。

B、真实：就是医务人员询问病史、检查及观察病人后对

病人陈述的病史、检查到的有意义的体征和观察到的病情发

展过程进行分析在病历上的体现；同时强调了病历资料的原

始性、不可篡改性。C、准确：就是要求医务人员从病人提供

的大量关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容并

进行加工和提炼；对于查体和疾病诊断也力求准确。

D、及时：指医务人员必须在规定时间内完成病历记录内

容的书写。E、完整：就是医务人员询问病史及查体要详细、

周全病历中的所有资料不得丢失。F、规范：重点强调病历书

写必须严格按照本版《病历书写基本规范》所规定的格式、内

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容、时间来进行；书写时要求规范使用医学术语；同时要求医

务人员书写医疗文书时文字必须工整字面必须整洁务必做到清

晰可辨。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水需复写的

病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

注：本条明确规定了病历书写用墨要求与旧版《病历书写

基本规范》（以下简称《旧版》）相比本版《病历书写基本

规范》（以下简称《新版》）增加了对电子病历的要求。所

谓“符合病历保存的要求”虽然没有具体说明但根据《新

版》第四章和《医疗机构管理条例实施细则》第五十三条规

定“医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年；住院病历

的保存期不得少于三十年”可推定该要求应为计算机打印

的病历用墨应适于上述保存期。

第五条病历书写应当使用中文通用的外文缩写和无正式

中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

注：本条对病历书写所用语种做出明确规定病历书写应使

用中文。

尽管规定通用的外文缩写可以使用外文但为避免不必要的

纠纷除如CT等已为众所周知的外文缩写外建议在诸如医患沟

通记录、各类知情同意书、病危（重）通知书、出院记录、疾

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病证明书等需告知患方有关诊断或诊疗方案的医疗文书中仍以

中文书写为宜。

第六条病历书写应规范使用医学术语文字工整字迹清晰

表述准确语句通顺标点正确。

注：本条是对第三条中规范的进一步明确。

第七条病历书写过程中出现错字时应当用双线划在错字

上保留原记录清楚、可辨并注明修改时间修改人签名。不

得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医