港口船舶污染物接收转运单位信息表式样.doc

港口船舶污染物接收、转运单位信息表

项目：□新增□变更

单位名称

法人代表

单位地址

邮编

电话/传真

应急联系人/电话

申办人

联系电话

申办日期

污染物接

收种类

□船舶垃圾□船舶生活污水□船舶残油、油污水□含有毒有害物质污水

□其他_______________________

作业方式

□船舶作业□岸基码头作业□车辆作业

作业区域

提交材料

提交材料目录

1．相关部门颁发的资质证明材料 □

2．公司安全和防治污染管理体系或者制度、公司防治船舶污染物接收和处理活动污染海洋环境的应急预案、污染物接收或者转运作业方案 □

3．拥有或者协议拥有相应预防和清除污染能力的证明材料 □

4．安全和防污染管理人员、作业人员名单和培训证明 □

5．有资质的橡胶输液软管耐压检测机构出具的橡胶输液软管检验合格证明 □

6．与具有相应资质或者能力的单位签订的污染物转运和处置协议 □

7．接收船舶国籍证书、所有权证书、船舶检验证书、船舶最低安全配员证书、船上油污应急计划、油污损害民事责任保险单或者其他财务保证证明、船舶海上移动通信业务标识（MMSI）号码（船舶接收） □

8．船员名单及其特殊培训合格证书（船舶接收） □

9．拥有符合接收船舶停靠条件码头的证明材料或者与符合接收船舶停靠条件的码头签订的靠泊协议（船舶接收） □

船名

船舶登记号

船籍港

总吨

船长

建造时间

码头名称

地点

设施设备

接收处理能力

备注

车牌号

行驶证发证日期

载重量

车辆出厂时间

备注

承 诺

我单位将严格按照×家有关法律、法规、标准、规范以及上海海事局关于船舶防污染及其相关作业的有关规定，如实对作业进行网上报告，不进行任何瞒、慌报等违法违规行为。

如有悖上述承诺，本单位愿承担由此造成的一切后果和责任。

特此承诺

单位名称（公章）

法人签名：

年月日

信息接收

部门意见

信息登记机关：信息接收时间：