突发公共卫生事件相关信息报告卡.doc

突发公共事件相关信息报告卡

□初步报告□进程报告〔次〕□结案报告

填报单位〔盖章〕：_____________________填报日期：_______年___月___日

报告人：联系：

事件名称：_______________________________

信息类别：1、自然灾害2、事故灾害3、公共卫生事件4、社会〔公共〕平安事件

突发事件等级：1、特别重大；2、重大；3、较大；4、一般；5、未分级；6、非突发事件

初步诊断：初步诊断时间：______年___月___日

订正诊断：订正诊断时间：______年___月___日

确认分级时间：______年___月___日订正分级时间：______年___月___日

报告地区：省市县〔区〕

发生地区：省市县〔区〕乡〔镇〕

详细地点：__________________________________________________________

事件发生场所：1、学校；2、医疗卫生机构；3、家庭；4、宾馆饭店写字楼；5、餐饮效劳单位；6、交通运输工具；7、菜场、商场或超市；8、车站、码头或机场；9、党政机关办公场所；10、企事业单位办公场所；11、大型厂矿企业生产场所；12、中小型厂矿企业生产场所13、城市住宅小区；14、城市其它公共场所；15、农村村庄；16、农村农田野外；17、其它重要公共场所；18、如是医疗卫生机构，那么：〔1〕类别：①公办医疗机构；②疾病预防控制机构；③采供血机构；④检验检疫机构；⑤其它及私立机构；〔2〕感染部门：①病房；②手术室；③门诊；④化验室；⑤药房；⑥办公室；⑦治疗室；⑧特殊检查室；⑨其他场所；19、如是学校，那么类别：(1)托幼机构；〔2〕小学；〔3〕中学；〔4〕大、中专院校；〔5〕综合类学校；〔6〕其它

事件信息来源：1、属地医疗机构；2、外地医疗机构；3、报纸；4、电视；5、特服号95120；6、互联网；

7、市民报告；8、上门直接报告；9、本系统自动预警产生；10、播送；11、填报单位人员目睹；12、其它

事件信息来源详细：_________________________________________________________________

事件涉及的地域范围：______________

新报告病例数：新报告死亡数：排除病例数：

累计报告病例数：累计报告死亡数：

事件发生时间：年月日时分

接到报告时间：年月日时分

首例病人发病时间：年月日时分

末例病人发病时间：年月日时分

主要病症体征：

主要措施与效果：

注：请在相应选项处划“〇”

《突发公共事件相关信息报告卡》填卡说明

填报单位〔盖章〕：填写本报告卡的单位全称

填报日期：填写本报告卡的日期

报告人：填写事件报告人的姓名，如事件由某单位上报，那么填写单位

联系：事件报告人的联系

事件名称：本起事件的名称，一般不宜超过30字，名称一般应包含事件的根本特征，如发生地，事件类型及级别等

信息类别：在作出明确的事件类型前画“〇”

突发事件等级：填写事件的级别，未经过分级的填写“未分级”，非突发事件仅适用于结案报告时填写

确认分级时间：本次报告级别确实认时间

初步诊断及时间：事件的初步诊断及时间

订正诊断及时间：事件的订正诊断及时间

报告地区：至少填写到县区，一般指报告单位所在的县区

发生地区：须详细填写到乡镇〔街道〕，如发生地区已超出一个乡镇范围，那么填写事件的源发