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医疗手术请假

合同编号：__________

合同各方信息：

甲方（请假方）：

姓名：__________

性别：__________

年龄：__________

身份证号：__________

联系电话：__________

住址：__________

乙方（医院）：

名称：__________

地址：__________

联系电话：__________

法定代表人：__________

根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方因病需要进行手术治疗，乙方为甲方提供手术治疗服务事宜，达成如下协议：

第一条手术治疗内容

1.1甲方同意接受乙方提供的医疗手术治疗服务，具体手术项目如下：

（1）手术名称：__________

（2）手术原因：__________

（3）手术时间：__________

1.2乙方应按照甲方的病情和手术方案，提供专业的手术治疗服务，确保手术安全，并按照相关规定为甲方保守医疗秘密。

第二条请假安排

2.1甲方预计手术治疗时间为__________天，自手术日期起计算。

2.2甲方应按照乙方的安排进行手术，如有特殊情况需要调整手术时间的，应提前向乙方申请，并经乙方同意。

2.3甲方在请假期间，应遵循乙方的医疗管理规定，配合乙方进行治疗和康复。

第三条医疗费用

3.1甲方的医疗手术治疗费用共计人民币__________元（大写：__________元整），包括手术费、麻醉费、住院费、药品费等。

3.2甲方应按照乙方的收费标准支付医疗费用，如有特殊情况需要减免的，双方可协商解决。

3.3甲方支付医疗费用的方式为：__________（现金、银行卡、等）。

第四条违约责任

4.1任何一方违反本合同的约定，导致合同无法履行或者造成对方损失的，应承担违约责任，向对方支付违约金，并赔偿损失。

4.2如因乙方原因导致手术治疗时间延误，乙方应承担相应的违约责任。

4.3如因甲方原因导致手术治疗未能顺利进行，甲方应承担相应的违约责任。

第五条争议解决

5.1对于本合同的签订、履行、解释及争议解决等事项，如双方发生争议，应协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。

第六条其他约定

6.1本合同一式两份，甲乙双方各执一份。

6.2本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，至甲方手术治疗结束双方履行完毕合同义务之日终止。

甲方（签字/盖章）：__________

乙方（签字/盖章）：__________

签订日期：__________

一、附件列表：

1.甲方身份证复印件

2.乙方医疗机构执业许可证复印件

3.手术方案及费用明细

4.医疗保险公司同意承保函

5.甲方病历资料

6.授权书（如有代理人）

7.手术同意书

8.术后康复计划

二、违约行为及认定：

1.甲方未按约定时间支付医疗费用，或乙方未按约定时间提供手术治疗服务。

2.甲方未按乙方要求配合手术治疗，导致手术未能顺利进行。

3.乙方未按约定保守甲方医疗秘密，泄露甲方个人信息或病情。

4.乙方手术治疗过程中出现医疗事故，导致甲方受到损害。

5.任何一方未履行合同约定的其他义务。

三、法律名词及解释：

1.甲方：指需进行手术治疗的患者。

2.乙方：指提供手术治疗服务的医疗机构。

3.手术治疗：指甲方因病需要接受的外科手术。

4.医疗秘密：指甲方在就医过程中涉及的个人隐私信息。

5.违约金：指一方违反合同约定，应向对方支付的赔偿金。

四、执行中遇到的问题及解决办法：

1.甲方因病情变化需要调整手术时间，应及时与乙方沟通，双方协商解决。

2.甲方未能按时支付医疗费用，乙方应提醒甲方，协商延期支付或采取其他支付方式。

3.甲方在手术治疗过程中出现突发情况，乙方应立即采取措施进行救治，并及时通知甲方或甲方代理人。

4.乙方泄露甲方医疗秘密，甲方有权要求乙方停止侵权行为，并要求赔偿损失。

5.遇到医疗事故，乙方应按照国家相关规定及时报告，并与甲方协商解决。

五、所有应用场景：

1.甲方因病需要接受手术治疗，与乙方医疗机构达成手术治疗的协议。

2.甲方为未成年人或无行为能力人，由其监护人代为签订合同。

3.甲方选择乙方作为手术治疗服务提供商，并同意支付相关费用。

4.乙方同意为甲方提供手术治疗服务，并按照约定时间、方式进行手术。

5.双方在签订合同后，按照约定履行各自的权利和义务。