《企业安全生产标准化自评报告模板》.pdf

一、基本情况

企业名称

住所

类型

安全管理机构

法定代表人电话传真

电话传真

联系人

手机电子信箱



本次自评前本企业（专业）曾经取得的标准化等级：□一级□二级□三级小微企业□无

如果是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：

姓名所在部门及职务职称/电话备注

企业

组长

安全

生产

标准

化工

作组成员

主要

成员

自评总结

1.企业概况。

2.企业生产安全事故情况（本自评年度内）。

3.企业安全生产标准化工作取得成效。

4.自评打分表（得分情况、扣分项目）及整改完成情况。

5.企业主要负责人承诺书（申请定级的企业提交）。

1

二、评审申请表

1.企业是否同意遵守评审要求并能提供评审所必需的真实信息,?

□是□否

2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：

安全生产许可证复印件(不实施安全生产行政许可的行业不需提供)

自评扣分项目汇总表（需对应相应的评定标准）

企业主要负责人承诺书（内容应当符合定级办法第八条要求）

3.企业自评得分：

4.企业自评结论：

法定代表人(签名)：（申请企业盖章）

年月日

5.上级主管单位意见：

负责人签名：()（主管单位盖章）

年月日

6.各级应急管理部门意见：

负责人签名：()（应急管理部门盖章）

年月日

2

自评报告填写说明

1.企业名称、住所、类型按营业执照上登记的填写。

2.所属行业：主要包括非煤矿山、化工（含石油化工）、医

药、危险化学品、烟花爆竹、石油开采、冶金、有色、建材、

机械、轻工、纺织、烟草、商贸等。

3.专业：按所属行业中的划分填写，如冶金行业中的炼钢、

轧钢专业，有色行业中的电解铝、氧化铝专业，建材行业中的

水泥专业等。

4.企业概况：主要包括经营范围、主营业务、企业规模（含

职工人数）、机构设置、在行业中所处地位、安全生产工作特

点等。

5.企业生产安全事故情况：包括事故起数、伤亡人数、财产

损失等，申请一级企业定级还需提供损失工作日、千人死亡率、

千人重伤率、伤害频率、伤害严重率等数据。

6.自评打分表（得分情况、扣分项目）及整改完成情况需另

附表。

7.企业主要负责人承诺书内容应当符合定级办法第八条要

求。

3

附件2