医院医疗技术准入申请书(模板).pdfVIP

XXXX医院

医疗技术准入申请书

技术名称:

申请科室:

申请人:

申请日期:年月日

XXXX医院

二〇一九年十二月制

填表说明

1．《申请书》各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，

字迹清晰易辨。

2．本申请书一式2份，用A4纸双面打印或复印，并于左侧

装订成册。

3．所申请医疗技术应以诊断和治疗为目的。

4．遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。

5．项目负责人应为中级及以上职称并符合相关资质的专业

技术人员，且具备开展技术的相应设备、设施和质量控制体系，

严格遵守技术管理规范。

6．医院根据功能、任务、技术能力对申报医疗技术实施严

格的准入管理。

7．医院组织医疗技术专家委员会对各类技术均实行严格的

审核准入管理，并对限制性医疗技术实行省级备案管理；

8．填表后应按时报送门诊四楼医务科，并将电子版发至医

务科邮箱。

一、基本情况

技术/项目名称

项目技术技术

项目类型

改造创新引进

计划开始时间计划评价时间

项目负责人性别出生年月

所在科室学历/学位职称

职务工作年限联系方式

擅长专业

二、主要工作人员情况

从事本

性出生学历/职称/

姓名科室专业的负责内容

别年月学位职务

时间

三、技术开展的目的和意义、国内外应用情况及技术创新性

开展该项技

术的目的和

意义

１

国内外应用

情况

技术创

新性

四、项目专用设备、设施及工作基础

名称型号台数

是否需购置

设备

需购置设备

□已申请□已议价招标□已到位

情况

耗材名称每例所需数量单价

是否新增

耗材

五、实施方案

适应症

禁忌症

２