新型农村合作医疗调查问卷.pdf

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新型农村合作医疗调查问卷

为了了解本地新型农村合作医疗的制度设计和实施状况,以及你对新型合作

医疗制度的了解和看法,为农村合作医疗制度的完善提供依据,对当地居民进

行新型农村合作医疗知识问卷调查。

被调查者信息

姓名:性别:年龄:

家庭住址:

联系方式:

一、选择题:

1、你认为你自己的身体状况怎么样?()

A、好B、一般C、较差D、很差

2、你是自愿参加新型农村合作医疗了吗?()

A、是的B、不是

3、参加新型农村合作医疗后,你到医院看过病吗?()

A、看过B、没有看过

4、如果你或家人生了病,一般选择怎么地方看病?()

A、个体医B、村医C、卫生院

D、县级医院E、市级医院

5、你或你的家人生病时,最常去这些医疗机构的原因:()

A.距离近B.费用低C.技术水高

D.服务态度好E.医生熟F.其他

6、你认为新型农村合作医疗报销方便及时吗?()

A.太麻烦,难以顺利完成所有程序B.有点复杂,但可以接受

C.挺简单的,非常方便D.不清楚

7、你对医疗单位(卫生院)的服务质量和服务态度是否满意?()

A、满意B、不满意C、不清楚

8、你了解合作医疗政策的途径()

A.政府宣传B.电视、报纸C.他人介绍D.其它

9、你和你的家人多久接受一次身体健康检查?()

A、半年B、一年C、两年D、很少

10、你对新型农村合作医疗住院报销情况满意吗?()

A、满意B、基本满意C、不够满意D、很不满意

11、参加合作医疗有没有在现实生活中上减轻你的经济负担()。

A、保险费用加重了经济负担B、和原先没有区别

C、减轻了经济负担,但效果不是很显著D、明显减轻经济负担

12、你认为新型农村合作医疗参保农民个人缴费标准为每人每年()较为

合适:

A、10元B、20元C、30元D、40元E、比以上更高

13、你个人进行缴费参保有无经济负担()。

A.很重,难承担B.重,影响生活C.一般,可以承受D.没有

1

14、你认为新型农村合作医疗对农民群众是否有好处?(

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