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变电站倒闸操作票

单位：顺河煤矿编号:

发令人受令人发令时间年月日时分

操作开始时间：操作结束时间：

年月日时年月日时

分分

操作任务：

顺序操作项目√

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

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16

17

18

备注：

操作人：监护人：项目负责人：

变电站第一种工作票

单位：顺河煤矿编号：

1、工作负责人（监护人）班组

2、工作班人员（不包括工作负责人）

共人。

3、工作的变配电站名称：

4、工作任务

工作地点及设备双重名称工作内容

5、计划工作时间

自年月日时分至年月日时分

6、安全措施（必要时可附页绘图说明）

应拉断路器（开关）、隔离开关（刀闸）已执行*

应装接地线、应合接地刀闸（注明确实地点、名称及接地

已执行

线编号*）

应设遮栏、应挂标示牌及防止二次回路误碰等措施已执行

*已执行栏目及接地线编号由工作许可人填写。

工作地点保留带电部分或注意事项补充工作地点保留带电部分和安全

（由工作票签发人填写）：措施（由工作许可人填写）：

工作票签发人签名签发日期：年月日时分

7、收到工作票时间：年月日时分

值班负责人签名工作负责人签名

8、确认本工作票1-7项

工作负责人签名工作许可人签名

许可开始工作时间：年月日时分

9、确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施。工作班组人员签名：

10、工作负责人变动情况：原工作负责人离去，变更为工作负责人

工作票签发人

工作人员变动情况（变动人员姓名、日期及时间）：

11、工作票延期：有效期延长到年月日时分

工作负责人签名工作许可人签名

12、工作终结

全部工作于