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PICC管知情同意书

经外周穿刺中心静脉导管置入术

(PICC)知情同意同意单

姓名性别年龄科室床号诊断住院号

置管原因:?静脉化疗?静脉营养

静脉置管术的作用:

?确保有一条有效的静脉通路，为安全、及时用药提供保障

?减少静脉的反复穿刺，有效的保护外周的血管

?置管后患者的活动不受影响

?拔管后一般不留下后遗症

?其它

静脉置管术的并发症:

1、术中:?置管失败?局部出血?外周大动脉损伤或淋巴管损伤?局部神经损

伤

?血胸、气胸?脏器损伤?心律失常甚至心脏骤停

2、术后:?导管堵塞?导管脱出?导管折断?局部感染?静脉血栓形成

?意想不到的其他并发症

以上并发症可能导致患者:

?经济损失，增加住院费用?加重病情，延长住院时间?需要手术取出断裂的

导管

?意外死亡

负责谈话的医生/护士签名:

年月日我们已经详细了解静脉置管术的情况，并同意为患者实施静脉置管

术。如不幸出现术后的意外或并发症，我们将表示谅解，并积极地配合医生的治

疗。

患者签名:家属签名:与患者的关系:

年月日说明:谈话内容应由本院正式在编的医生/静疗护士向患者或家属详

细说明，取得充分的理解

同意后，双方签名负责。

经外周穿刺中心静脉导管置入术(PICC)护理单姓名性别年龄科室床号诊

断住院号

患者基?好?一般?差(?危重?全身浮肿或烧伤?恶液质?其它)本情况

皮肤?正常、弹性好?脱水状态(水肿程度:?轻?中?重)情况?水肿(水肿

程度:?轻?中?重)

?局部皮肤受损或炎症?其它

传染病?无?有(传染病名称:)

感染?无?有体温??未测

症状白细胞个?未测其它

出血?无?有(症状:皮肤出血点/粘膜出血/消化道出血/伤口渗血/其它)倾向

血小板计数:?未测

出/凝血时间:

使用药?一般性输液?抗生素?静脉营养?细胞毒性药物?输血制品物情况

外周血充盈度:?好?差

管情况弹性:?好?差?从没进行过穿刺?血管细小?脆性大血管条索状

?有静脉窦?静脉炎?有反复静脉穿刺史?曾有静脉留置针或置管史选择置?

右?左?肘正中静脉?贵要静脉?头静脉管静脉

选择置?粗?较粗?细?弹性好?弹性一般?弹性差管静脉?周围皮肤有瘀

癍、瘢痕或炎症?周围皮肤无异常

的情况?曾有穿刺史?无穿刺史

评估?适合穿刺?不适合穿刺(如合适穿刺，进入下一步)

结论

护理

措施

导管品牌:导管编号:导管型号:Fr穿刺器Ga资料(贴导管条形码区域)

置管置管部位:?左?右?头静脉?肘正中静脉?贵要静脉?其它过程使用利多

卡因局麻:?有?无基础臂围cm

导管预插长度:cm修剪长度:cm

穿刺结果:?成功?不成功原因:

置管过程:?顺利?不顺利

置管后定位:?X光?B超结果示导管前端位于:

再处理:?无?有(填写如下):

导管退出:cm,实际插管深度:cm，外露cm

置管过程并发症:?无?有(填写如下):

?导管不能进入?送管困难?局部血肿?其它

操作者:

辅助者:

导管放置时间:年月日时

深静脉导管置入术后维护单

姓名性别年龄科室床号诊断住院号静脉导管类型导管放置日期:年

月日置管静脉当时插管深度cm导管外露的长度cm基础围(上臂围)cm

日期

时间

评估项目

穿刺点周围正常

敷料无松脱无渗液

穿出血与渗出液导

刺

点局部温度高、

情触痛、条索状管

况

红肿、硬结

相

皮疹

上臂围(cm)关

导管外露长度(cm)

情寒战/发热

肢体血栓形成

况导管