特种设备型式试验报告.pdfVIP

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附件G

报告编号:

特种设备型式试验报告

设备种类:场(厂)内专用机动车辆

设备类别:

设备品种:

型号规格:

制造单位:

约请单位:

(印制型式试验机构名称)

(注:本报告是按照本规则场(厂)内专用机动车辆应当进行的全部试验项目及其内容编

排的,型式试验机构应当针对不同类别、品种的场车及其安全保护装置和部件,根据本规则

规定的相应型式试验项目和内容进行编制和填写。本注不印制。)

注意事项

1.本报告是依据《场(厂)内专用机动车辆安全技术监察规程》(TSG81-20XX)

进行型式试验的结论报告。

2.本报告书应当由计算机打印输出,或者用钢笔、签字笔填写,字迹要工整,

涂改无效。

3.本报告书无试验、审核、批准人员签字以及型式试验机构的核准证号、试

验专用章(或公章)和骑缝章无效。

4.本报告一式三份,一份型式试验机构存档,两份约请单位保存。

5.制造单位对型式试验结论有异议时,应当在取得本报告后15个工作日内

向型式试验机构提出。

6.本报告仅对样机(品)有效。

型式试验机构地址:

邮政编码:

联系电话:

目录

场(厂)内专用机动车辆型式试验结论报告·································································第·页

一、样机主要参数·········································································································第·页

二、样机主要结构型式及整机照片·············································································第·页

三、样机技术文件审查·································································································第·页

四、样机型式检验·········································································································第·页

五、样机型式试验·········································································································第·页

六、制造单位名称变更情况·························································································第·页

场(厂)内专用机动车辆型式试验结论报告

报告编号:

制造单位名称

制造单位注册地址

约请单位名称

约请单位地址

许可级别样机品种

型号规格产品编号

总图图号样机制造日期

试验时间

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