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福建医科大学附属协和医院

入院记录

姓名：科室：病区床号：病案号：

姓名：住址：

性别：男工作单位：福州化工汽车

年龄：62岁入院日期：2014.09.09

婚姻：已婚病史采集日期：2014.09.09

民族：汉族病史陈述者：患者本人

出生地：福州病史可靠程度：可靠

职业：无过敏史：未发现

主诉：手抖、心慌10年，心悸、胸闷6年。

现病史：患者于10年前开始无明显诱因出现手抖、心慌，伴口渴、

多汗、消瘦、食欲增加，失眠、烦躁。无头晕、耳鸣、视觉障碍。无

发热、咳嗽、呼吸困难。无恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘，黑便，

黄疸。无腰痛、尿频、尿急、血尿。无下肢水肿、四肢感觉障碍。遂

就诊于省人民医院，诊断为“原发性甲状腺功能亢进症”，给予“他

巴唑”，“甲状腺素”等抗甲亢治疗。患者于10年间不规律口服上述

药物治疗。6年前无明显诱因心悸加重伴胸闷。无咳嗽、咳痰、咯血、

呼吸困难，无胸痛、心前区疼痛。无头晕，头痛。遂就诊于省人民医

院，查心电图提示“心房颤动”，考虑甲状腺功能亢进合并心律失常。

6年来规律口服“心得安”（用量不详），症状缓解。近3个月以来无

明显诱因体重下降8kg，失眠、烦躁加重，故入院进一步手术治疗。

发病以来，患者体格消瘦，精神可，睡眠差，食欲增加，多尿，大便

正常。

既往史：患者平素健康情况一般。3年前开始出现多尿，就诊于当地

医院，实验室检查示血糖升高（具体不详）。9个月前开始左肩阵发

性疼痛，肩关节活动受限。否认传染病史，预防接种史不详。无药物

及其他过敏史，无手术、外伤及输血史。

系统回顾

头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛及声音嘶

哑史。

呼吸系统：无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。

循环系统：除现病史所述心悸外，无气促、发绀、下肢水肿、心前区

痛、血压升高、晕厥史。

消化系统：除现病史所述食欲增加外，无恶心、呕吐、腹胀、腹泻、

便血、黑便、黄疸史。

泌尿生殖系统：除既往史所述多尿外，无腰痛、尿急、尿痛、血尿、

夜尿增多、阴部瘙痒及溃烂史。

造血系统：无乏力、头晕、鼻出血、牙龈出血、皮下出血史。

内分泌与代谢系统：除现病史所述怕热、多汗、双手震颤、烦躁、体

格消瘦外，无毛发增多、毛发脱落、色素沉着、性功能改变史。

肌肉骨骼系统：除既往史所述右肩关节阵发性疼痛、活动受限外，无

肢体麻木、痉挛、瘫痪史。

神经系统：除现病史所述失眠外，无头痛、头晕、记忆力减退、语言

障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐史。

精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍史。

个人史出生居于福州，无疟疾、血吸虫等疫区接触史。无毒物、放

射性物质接触史。年轻时有吸烟、饮酒嗜好。否认冶游史。

婚姻史已婚已育

家族史家人均体健，否认家族中有类似遗传性疾病。

体格检查

体温：36.5℃脉搏：78次/分呼吸：24次/分血压:110/70mmHg

一般状况神志清楚，发育正常，营养中等，体型偏瘦，自动体位，

查体合作，对答切题，步行入院。

皮肤、粘膜色泽正常，未见黄染，未见紫绀，未见色素沉着，未见

皮疹，未见皮下出血，皮温正常，湿度正常，弹性好，无水肿，未见

肝掌，未见蜘蛛痣。

淋巴结颈部浅表淋巴结未触及。

头部大小正常，形状正常，头发分布均匀，头部无瘢痕。

眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，眼球略突出，巩膜无黄染，角膜

透明，瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在。

耳：听力尚佳，耳廓无畸形，无异常分泌物，乳突无压痛。

鼻：通畅，无流涕，中隔无弯曲，鼻窦区无压痛。

口腔：口唇无紫绀，口腔黏膜完整，口腔无异味，牙齿排列整齐，伸

舌居中，扁桃体无肿大，无溢脓。

颈部无抵抗，两侧对称，表面无破溃，未见颈静脉怒张，气管居中，

双