大脑半球梗死康复病例分析.docVIP

大脑半球梗死病例

一、病例资料

1.现病史

患者，男性,60岁,因“右侧肢体活动不利伴言语不利1月半”人院。于1个半月前被家人发现歪倒在床，右侧肢体无力，口角歪斜，不能言语，当时神志清楚，无二便失禁,经120送至医院急诊，头颅CT示左侧额叶、颞叶梗死，遂收人医院神经科病房,3天后头顾MRI示左侧额颞顶叶，基底节及岛叶急性梗死。颅脑CTA示左侧颈内动脉闭塞,经对症治疗,病情逐渐平稳。之后曾于外院康复，仍遗留右侧肢体活动不利伴交流困难，可独坐,可短时间独站，为进一步康复收人院。现患者神志清，胃纳尚可，夜眠可，二便可控制,体重无明显变化。

2.既往史

有高血压病史10年余,血压最高达150mmHg/90mmHg,本次发病后血压偏低，已停用降压药。

否认其他慢性病病史,否认传染病病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。有长期吸烟饮酒史，此次发病前一年戒烟酒。父母均有高血压病病史。

3.体格检查(含康复评定)

(1）查体：T36.6°C，P78次/min,R18次/min,BP140mmHg/90mmHg,神清气平，营养中等，发育正常，轮椅推入病房，查体欠配合。记忆力、定向力、计算力检查不配合。听理解大部分保留，口语表达困难,可简单复述,大部分指令动作可配合。右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。两肺呼吸音粗，未闻及啰音。心脏检查、腹部检查无异常。右手稍肿胀。

(2）康复评定：右上肢近端肌力1级，远端肌力0级，右下肢肌力3级。右侧肢体改良Ashworth痉挛评定：上肢屈肌张力0级,手屈肌张力0级，下肢伸肌张力0级。感觉检查不配合。右肱二头肌反射、肱三头肌腱反射活跃。右侧巴氏征（+）。右侧Brurnnstrom分级：上臂2级，手2级，下肢3级。坐位平衡2级，立位平衡0级。改良Barthel指数：50分，中等功能缺陷。简易智能状态检查量表(mini-mentalstatusexamination,MMSE)检查不配合。

4.实验室和影像学检查

(1）实验室检查：三大常规、血脂、血糖、电解质、血黏度、肝肾功能等未见明显异常。

(2）影像学检查：①头颅MRI(发病后3天）：左侧额颞顶叶、基底节及岛叶急性脑梗死，如图1-1所示；②颅脑动脉CTA(发病后3天)：左侧颈内动脉闭塞，如图1-2所示。

二、诊治经过

1.初步诊断

左侧大脑半球脑梗死（定位：左侧额颞项叶、基底节及岛叶，定性：脑梗死）：右侧肢体运动功能障碍、言语功能障碍(经皮质运动性失语)、日常生活活动障碍；原发性高血压病1级(极高危）。

2.诊治经过

（1）一般治疗：人院后完善相关检查，稳定斑块(阿托伐他汀)，抗血小板聚集(阿司匹林)，营养脑细胞(胞磷胆碱钠片、腺苷钴胺）。

（2）康复治疗：针对肢体运动功能障碍，开展偏瘫肢体综合训练，诱发患侧肢体主动运动，促进分离运动；平衡功能训练提高体位转移能力及坐立位平衡能力；言语治疗提高交流能力;理疗改善局部血液循环,防治肩手综合征；针灸等综合康复促进肢体功能恢复。

（3）目前状况：维持半月的康复治疗后，患者体位转移能力、立位平衡能力提高。听理解大部分保留,口语表达因难，可简单复述，大部分指令动作可配合。右侧Brunnstrom分级：上臂2级，手2级，下肢3级。坐位平衡3级，立位平衡1级。改良Barthel指数：55分,中等功能缺陷。MMSE检查不配合。患者立位平衡能力提高，继续康复提高下肢负重能力，逐渐开展步行训练。

三、病例分析

1.病史特点

（1）患者男性,60岁,右侧肢体活动不利伴言语不利1月半余。

（2）有高血压病史10年余,血压最高达150mmHg/90mmHg,本次发病后血压偏低，己停用降压药；有长期吸烟饮酒史；母亲父亲均患有高血压病病史。

(3）查体：神志清，记忆力、定向力、计算力检查不配合。听理解大部分保留，口语表达困难,可简单复述,大部分指令动作可配合。右侧鼻唇沟变浅,伸舌右偏。右上肢近端肌力1级，远端肌力0级，右下肢肌力3级。右侧肢体改良的Ashworth痉李评定：上肢屈肌张力0级，手屈肌张力0级，下肢伸肌张力0级。感觉检杳不配合。右肱二头肌反射、肱三头肌腱反射活跃。右侧巴氏征(十）。右侧Brunnstrom分级：上臂2级，手2级，下肢3级。坐位平衡2级，立位平衡0级。改良Barthel指数：50分，中等功能缺陷。

(4）辅助检查：头颅MRI(发病后3天)：左侧额颞顶叶、基底节及岛叶急性脑梗死。

2.诊断及诊断依据

诊断：

（1）左侧大脑半球脑梗死(定位：左侧额颞顶叶、基底节及岛叶,定性：脑梗死)：右侧肢体运动功能障碍、言语功能障碍(经皮质运动性失语)、日常生活活动障碍。

诊断依据：①右侧肢体活动不利伴言语