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福建省病历书写规范（2024年版）

目录

※前言 3

※第一章病历书写基本要求 4

※第二章门（急）诊病历要求与格式 17

※第三章住院病历书写要求及格式 28

※第四章病程书写要求及格式 51

※第五章日间病历书写要求及格式 104

※第六章医嘱书写要求及格式 115

※第七章知情告知要求及格式 121

※第八章附录 136

前言

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历质量的高低是医务人员专业知识、分析能力、学术思想、医疗作风与医院管理水平的具体反映。为规范医务人员的病历书写，提高病历质量，依据国家卫健委《病历书写基本规范》编写了《福建省病历书写规范》。本规范涵盖了西医病历书写基本要求，西医门（急）诊病历、住院病历的书写格式和西医病历范例等内容，适用于医院的医务人员在临床工作中查阅、指导及应用，希望此规范能为广大医务人员日常临床工作中提供更好的帮助。

第一章病历书写基本要求

第一节病历的概念及分类组成

一、病历概念

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范。

二、纸质病历、电子病历、电子病历系统的概念

《医疗机构病历管理规定(2013年版)》(国卫医发〔2013〕31号)第四条明确指出：按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。其内容应当按照《病历书写基本规范》执行，使用统一制定的项目名称、格式和内容。

（一）纸质病历

是指书写在传统纸张上的病历。

计算机打印病历：是指应用文字处理软件(如Word文档、WPS文档等)或用电子病历软件编辑生成并打印的病历，是纸质病历的一种形式。

（二）电子病历

是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。

（三）电子病历系统

是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。

电子病历及电子病历系统是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，是医院病历现代化管理的必然趋势。

三、病历的组成

病历分为住院病历和门（急）诊病历。为住院患者书写的病历称为住院病历，为未办理住院的门诊、急诊、留观患者书写的病历统称为门（急）诊病历。

（一）门（急）诊病历组成

1.门诊病历本：即目前各医院门诊应用的有患者保存的门诊简要病历。门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

2.门（急）诊病历首页：内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。接诊医师应注意认真填写。

3.门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

（1）初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

（2）复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

4.急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

（二）住院病历的组成

1.住院病案首页。

2.入院记录：分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

3.病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论结论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结及术前讨论结论记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查表、麻醉记录、手术记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论结论记录等。

4.护理病历：包括体温单、病危（病重）患者护理记录、手术物品清点记录、输血护理记录单、血糖测量记录单等。

5.知情同意书：包括手术知情同意书、麻醉知情同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查/特殊治疗知情同意书、病危（病重）通知