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新时代装备质量管理体系实施指南

全文共3篇示例，供读者参考

新时代装备质量管理体系实施指南1

一、总则

第一条为保证我院医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业

素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，制定本

方案。

第二条确立“以病人为中心”的质量理念，以提高医疗质量为总

体目标，以提高病人满意率为宗旨。

第三条本院所有参与医疗活动的人员均适用本方案。

第四条医院医疗质量管理委员会主管医院质量控制管理工作，日

常工作由医务科及质控科负责。

第五条医院医疗质量管理委员会有按照本方案对科室、部门、个

人进行奖罚的权利。

第六条控制目标；建立任务明确、职责与权限相互制约、协调、

促进的质量保证体系，使医院的医疗质量工作规范化进行。通过质量

管理的持续改进，提高医院的医疗质量及工作效率。

第七条监控指标（见附表）

二、计划与措施

第八条工作计划

（一）建立健全医疗质量管理体系

医疗质量控制系统人员组成分为医院医疗质量管理委员会、医务

科及质控科、科室医疗质量控制小组组成的三级质量控制网络体系。

1、医院医疗质量管理委员会

医院医疗质量管理委员会由院领导、相关职能部门、各临床、医

技科室主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任

者。其职责如下：

（1）负责全院医疗、护理、医技工作质量的全面监测、控制和管

理。

（2）负责做好医疗、护理、医技工作质控指标评估。

（3）系统科学地制定有关医疗质量的标准、制度与办法，并监督

各科室认真执行。

（4）监督并执行国家医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和

诊疗护理规范、常规。

（5）制定医院医疗质量发展的中长期规划及管理办法，并组织实

施落实。

（6）及时对医院的医疗、护理、医技部门的质量问题进行讨论、

分析，总结经验教训，制定改进建议与措施。

（7）医疗质量管理委员会每季度召开一次工作例会。

2、医疗质量控制科（办公室）

医疗质量控制科（办公室）作为常设的办事机构，其职责如下：

（1）在院长、主管院长的领导下负责制定我院医疗质量监控工作

计划和工作制度。

（2）建立质量监控的指标体系和评价方法。

（3）完成医疗服务质量的日常监控，采取定期和不定期相结合的

方式，深入临床一线监督医务人员各项医疗卫生法律、法规、部门规

章、诊疗护理规范、常规的执行情况，对科室和个人提出合理化建议，

促进医疗质量的提高。

（4）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医

院医疗质量管理委员会汇报。

（5）收集门诊和各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，

通报相应科室及负责人并提出整改意见。

（6）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，

协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

（7）定期编辑出版医疗质量管理简报。

3、科室医疗质量控制小组

科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质

量的第一责任者、质控小组组长。科室质控小组是由科室主任、护士

长、质控员组成。职责如下：

（1）主要负责制定科室医疗质量管理与持续改进方案，包括医疗

质量自查方案。

（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常

规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。

（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（4）完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章

制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面；负责规范科室医务人员

的医疗行为。

（5）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关

的问题，提出整改措施。

4、科室质控员

其职责为每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织

召开全科的医疗质控专项会议，在每月的15日前完成科室质控自查报

告，以及科室整改措施一起以书面形式上报医务部和质控办。

（二）建立、健全各项规章制度，特别是保证医疗质量、医疗安全

的核心制度，并根据质量管理要求完善其他相关制度。完善各种疾病

诊疗常规、技术操作规程及工作流