三甲复评工作安排.pdf

贵阳市口腔医院

关于开展三甲复评工作的安排

建一所符合国家标准的三级甲等口腔医院，是全院职工的希

望，也是患者对我们的期望。我院通过三甲医院评审已三年多，

经过三年多的努力，我们对当初在检查中存在的问题，尤其是新

的三甲评审标准颁布后发现的新问题进行了进一步的整改和完

善，但与国家标准仍存在不小的差距，为保证医院顺利通过三甲

医院评审工作，将三甲要求贯穿到日常工作中，并形成常态，经

反复酝酿，院办公会讨论通过，现对复评工作作出如下安排:

一、加强和完善院科两级质量管理工作的建设和督导

二、强化资料的完善

（一）院级资料

在原评审资料的基础上恢复即可，不作大的增减，由三甲复

评办负责。

（二）科级资料

1、临床、医技科室：按三甲评审时“科室文档规范”（附

件1）要求执行，各科室可根据目前实际情况作适当增减，其中

表格如医院有新的要求以新要求为准。

2、职能科室：由“三甲复评办”重新制定职能科室文档管

理规范（附件2），请各科室按要求执行。

3、各科室要对本科室各项业务产生的各类原始支撑资料进

行归类整理、汇总，尽量用表格和数据说话。

三、复审检查工作安排

（一）初查

1、11月17日～28日,按《医院绩效考核方案（试行）》对

全院各职能、医技、临床各科室进行一次初查。

2、初查结束后各科用10天时间进行整改，重点确保60条

核心制度达标。

（二）第二次检查

1、12月13日～22日,用8个工作日，对全院按“绩效考核

方案”进行第二次检查，严格按照考核方案要求进行检查，如被

检科室出现非不可抗拒原因，对上次检查出现的问题未进行整

改，将追究科室责任。

2、对各科室的科级文档是否规范合格进行一次实查，不合

格者应尽快补齐各类资料，如因此影响复审，责任科室将受严肃

处理。

四、三甲复审执行力检查

（一）第一次检查：

1、1月4日～15日，以医院制定的科主任、护士长手册为

标准，按照流程对各科室进行一次全方位的执行力检查。

典型案例如下：门诊、住院病历书写质量；口腔颌面外科门

诊三级医生负责制；科主任手册的填写；氧气管理；设备档案管

理。

2、对临床、医技科室进行一次单病种、临床路径管理个案

追踪。根据各科室单病种、临床路径管理病种进行1～2例个案

追踪。

五、邀请同级外单位互查（冲刺前检查）

1、重点检查内容为知晓率、应知应会等指标内容。

2、由三甲办设计出追踪检查路线图，并进行一次全方位抽

查和自查。

3、通过冲刺前检查，努力提高各项指标的指标等级。

六、缺项处理

1、急诊科及绿色通道尽快组织完善。

2、修复工艺中心质控问题。

由医务科制订义齿加工质控方案，报医院质量与安全管理委

员会审批后组织实施。

七、递交复审报告

春节前或春节后根据复审自查情况，提交申请复审报告。

贵阳市口腔医院三甲办

2015年11月19日

附件1：

贵阳市口腔医院

科

室

管

理

文

档

规

范

（临床科室）

贵阳市口腔医院三甲办公室