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医案｜经方治疗冠心病五则

1.辨部位，胸阳痹阻，瓜蒌薤白剂宣痹通阳

《金匮要略》将胸痹的典型症状罗列为“喘息咳唾，胸背痛，短

气，脉沉而迟，关上小紧数”。此由胸阳不振，阴邪上乘而致，治宜

宣痹通阳，张仲景拟瓜蒌薤白剂治之。该方的临床指征为：胸背彻痛

且有闷憋感，短气，喘息。

治验：崔某，男，58岁，近2个月来，常感胸闷、胸痛，痛甚则

牵涉背部，家属帮其拍打胸背部后缓解。心电图检查结果显示：下壁

及外侧壁心肌缺血。舌质略暗，舌苔薄润，脉弦细而缓。

辨证：此为胸阳痹阻，血脉不畅。

治疗：宣痹通阳为主，佐以活瘀。

处方：瓜蒌薤白半夏汤加味。全瓜蒌15克，薤白12克，法半夏

10克，赤芍10克，郁金10克，秦艽10克，桂枝6克，生姜3克。

患者服药6剂后，胸闷减轻，后加冠心苏合丸1粒，共12剂，胸

闷、胸痛偶有发作，且不牵引背部，自述胸部较舒畅。患者后来因食

用肉饺后胸部闷痛感增剧，将上方去秦艽、冠心苏合丸，加生山楂15

克，鸡内金30克，炒莱菔子10克。患者服药6剂后，胸部闷痛感减

轻，脉象转为弦滑而缓;将上方去鸡内金，加陈皮10克，将赤芍用量改

为15克，服药12剂后，胸部闷痛感基本消失。

按语：瓜蒌薤白剂的主药是瓜萎、薤白。瓜蒌辛润，是通络开结

之良药。该患者有胸部闷痛感并欲使人拍打，这是胸阳不得宣通的表

现，故选用具有疏通胸中阳气，使气血得以流通的瓜蒌薤白半夏汤，

随症状增入通络的秦尤、桂枝、赤芍、郁金等，气行则血行，气血一

活，痹阻自然消散。

2.查体质，气阴两亏，桂枝汤合参麦益气养阴

张仲景将胸痹的病机概括为“阳微阴弦”四个字，所谓“阳微”

既指阳虚，又指上焦阳位的气阴两亏。胸痹多发于40岁以上的中老年

人，体质多有亏损，凡临床上以闷、喘、短气为主症状的胸痹患者，

若从益气养阴入手，每获良效。

治验：云某，男，48岁，以胸闷、气短，偶有隐痛1年有余，加

重半个月，曾服用过苏合香丸、丹参片等，均未见效;近半个月来胸闷

加重，劳则汗出，心慌，脉弦缓，心率62次/分，舌质嫩红，苔薄润。

辨证：心肺气阴两虚。

处方：桂枝汤合参麦加味。桂枝10克，炒白芍10克，太子参15

克，麦门冬15克，黄精10克，大枣5枚，炙甘草15克，生姜3克。

以该方为基础方剂，随症状加入赤芍、枣仁及少量炮附子。

患者服药30余剂后，症状消失。

按语：该患者无明显实邪，无肢冷之寒象，又无舌紫脉涩、刺痛

之瘀象，也无闷憋压抑、舌苔厚腻之痰象，仅有胸闷、气短、汗出、

心慌，故诊断为气阴两虚证。桂枝汤外和营卫，内调气血;加入太子参、

麦门冬益气养阴，黄精不腻不燥，有润肺宁心的作用。《金匮要略》

胸痹篇无益气养阴的方药，而《伤寒论》的炙甘草汤可补《金匮要略》

之不足，但是方以脉结代为特征，该案例患者脉缓无结代象，故仅取

太子参和麦门冬以补之。

3.求病本，心肾阳虚，真武汤温心肾之阳

胸痹，虚为本，实为标，虚在阳气，以心肾阳气不足为主。《素

问·调经论篇》中记载“血气者，喜温而恶寒。寒则泣不能流，温则消

而去之。”心阳温运血脉，肾阳温化阴精，心阳虚则血脉滞而不流，

肾阳虚则阴精凝而不化，均可使血脉痹阻形成胸痹。临床表现为胸闷

痛，肢冷畏寒，每遇冬季或夜间加重。治宜扶心阳，温肾阳，阳气温

煦，血脉自能畅通。

治验：张某，男，53岁，上一年冬季发生过2次心胸剧痛，每次

持续5分钟~6分钟，并见四肢冷，出冷汗，心慌。心电图检查结果显

示：外侧壁心肌缺血。患者曾用潘生丁、消心痛等治疗，症状缓解。

患者近期又出现心前区疼痛，持续4分多钟，胸部有憋闷感，气短，

手足冰凉，夜尿4次，舌体肥大，质胖嫩，舌苔白滑润，脉沉，小滞。

辨证：心肾阳虚，血脉痹阻。

治疗：扶心、温肾、活血。

处方：真武汤加味。炮附子(先煎30分钟)10克，茯苓15克，炒

白术10克，赤芍10克，生黄芪15克，丹参15克，当归10克，莲

白10克，生姜6克。

患者服药4剂后胸闷减轻，夜尿减为2次，手足及脉舌症状同前。

原方加桂枝6克以促阳气达四肢。患者服药10剂后，手足转温，胸闷

明显减轻。

随访：患者仅出现过一次心痛，服