职业健康检查表.docx

姓 名

单 位

单位电话工 号

编 号

填表日期

类别：上岗前（ ）

在岗期间（ ）

离岗时（ ）

职业健康检查表

中华人民共和国卫生和计划生育委员会监制

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姓 名： 性 别：

身份证号码： 婚姻状况：

总 工 龄： 接害工龄：毒害种类和名称：

受检人签名

年 月 日

用人单位签章

年 月 日

一、职业史（由受检者本人填写）

起止日期

起止日期

工作单位

车间

工种

有害因素

防护措施

一、既往病史

二、急慢性职业病史

病名： 诊断日期： 诊断单位：是否痊愈：

经期

三、月经史（初潮 （停经年龄）

周期

四、生育史：现有子女 人、流产 次、早产 次、死产 次、异常胎 次；

五、烟酒史：不吸烟、偶吸烟、经常吸 包/天、共 年；不饮酒、偶饮酒、经常饮 ml/日、共 年；

六、其它

七、症状

项 目1、头痛

2、头（晕）昏

3、眩晕

4、失眠

5、嗜睡

6、多梦

7、记忆力减退

8、易激动

9、疲乏无力

10、低热

11、盗汗

12、多汗

13、全身酸痛

14、性欲减退

15、视物模糊

16、视力下降

17、眼痛

18、羞明

19、流泪

20、嗅觉减退

21、鼻干

22、鼻堵

23、流鼻血

24、流涕

25、耳鸣

26、耳聋

27、口渴

28、流涎

29、牙痛

30、牙齿松动

31、刷牙出血

32、口腔异味

33、口腔溃疡

34、咽痛

年 月 日

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项 目35、气短

36、胸闷

37、胸痛

38、咳嗽

39、咳痰

40、咯血

41、哮喘

42、心悸

43、心前区不适

44、食欲减退

45、消瘦

46、恶心

47、呕吐

48、腹胀

49、腹痛

50、肝区痛

51、腹泻

52、便秘

53、尿频

54、尿急

55、尿血

56、皮下出血

57、皮肤瘙痒

58、皮疹

59、浮肿

60、脱发

61、关节痛

62、四肢麻木

63、动作不灵活

64、月经异常

65、

66、

67、

医生签名

年 月 日

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*有上述症状用“+”表示，无症状用“-”表示。

八、体征

项 目 检 查 结 果

一般状况脉率

一般状况

脉率

次/分

血压

mmHg

裸视力

视力

L

R

辨

色

左

检查医师

备 注

（签章）

矫正晶体

眼底

五

外耳

听 左

官 力 右鼻

口腔

咽喉心脏

内 肺

肝

科

脾

L R 力 右

项 目 检查结果

检查医师

备 注

（签章）

甲状腺

外

浅表淋巴结

科

皮肤粘膜

皮肤划纹症膝反射

跟腱反射

神 肌力

经

肌张力

系

统 共济运动

感觉异常三颤

病理反射

其

它

九、化验及其它检查

项 目

白细胞×109/L中性 ％

淋巴 ％

血 单核 ％红细胞×1012/L血红蛋白 g/L血小板×109/L尿蛋白

尿糖

尿红细胞白细胞管型

检查结果

检查医师

备 注

（签章）

肝 ALT

功 HBsAg

能 乙肝二对半胸部X线检查脑电图

B超（肝、胆、脾、肾）心电图

听、视觉诱发电位神经肌电图

尿：铅砷镉锰氟血：铅

尿：δ-氨基乙酰丙酸血：锌原卟啉

尿：β2-微球蛋白全血：胆碱酯酶（u）

肺 FVC %

功FEV %

功

1

能FEV/FVC %

能

1

化验及其它检查报告粘贴处：

体检结论

目前未见异常□：

目前未见异常□：

疑似职业病□：

职业禁忌证□：

复查□：

其他疾病或异常□：

复查结果：

报告医师：

主检医师：

年 月 日

体检单位：黄骅市中医医院（签章）

术语解释：

1、复查职业健康检查时发现于目标疾病有关的单项或多项异常，需要复查确定者。

2、其他疾病或异常除目标疾病之外的其他疾病或某些检查指标的异常。

3、目前未见异常本次职业健康检查各项检查指标均在正常范围内。

4、疑似职业病检查发现疑似职业病或可能患有职业病，需要提交职业病诊断机构进一步明确诊断者。

5、职业禁忌证 检查发现有职业禁忌的患者。

注： 本报告中其他病症或异常的疾病仅供提示或参考，不作为临床诊断依据。

《职业健康检查表》填写注意事项

一、体检职工根据表格要求认真填写体检表中的前4页，其他页由体验医师填

写。

二、第1页（封面）：请认真填写本人姓名、工作单位及电话、填表日期（即体

检日期），类别（即体检类别，这在括号里打√选择）。

三、第2页：请认真填写各信息项并加盖用人单位章，其中“毒害种类和名称”指工作环境中接触的有害因素。

四、第3页：请如实