牙龈炎病历书写范文.pdf

1.肝硬化腹水病历书写范文

病历书写范文住院病历姓名：***性别：男年龄：**岁民族：*出生地：***婚况：

未婚职业：/单位：/邮政编码：******常住地址：************************入院时

间：20**年**月**日**时病史采集时间：20**年**月**日**时病史陈述者：******

可靠程度：基本可靠主诉：肝腹水现病史：******既往史：肝炎病史，肝腹水，

肝脏：肋下未触及个人史：。

过敏史：自诉***敏史，否认其他食物及药物过敏史。月经婚育史：家族史：父母

健康。

否认家族遗传病史。体格检查T37℃P92次/分R20次/分bp整体状况：肝脏：

肋下未触及肝腹水***肝硬化***程度。

2.口腔门诊病历书写范文

慢性牙周炎主诉：下前牙处常有脓液溢出一月余。

现病史：患者近一年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。近一月来下前牙处有脓溢出

要求诊治。

既往史：询问患者否认重大疾患史（无高血压心脏病史）否认血液疾病史。检查：

右下12左下12排列不齐，牙石2度，牙龈红肿，轻探出血，牙周袋深约4-

5mm，内有脓液，探之根面粗糙有牙石。

松动1度。X线检查水平吸收达根长1/3左右。

诊断：右下12左下12成人牙周炎（慢性牙周炎）鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有

牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。

治疗计划：进行彻底的洁治，刮治局部刺激物，双氧水冲洗，上碘甘油。

P2.进行口腔卫生宣教，让患者正确掌握刷牙的方法。3.一个月后在酌情进行下

前牙翻瓣术，以消除牙周袋。

4.术后定期复查，维护疗效。急性化脓性根尖周炎主诉：患者因左下牙肿痛三天

就诊。

现病史：患者左下牙有龋洞数年，无不适感，三天前嚼觉食物后疼痛，开始嚼觉轻

疼痛，今疼痛渐加重伴肿来诊。既往史：询问否认重大疾患史。

检查：左下6龋深及髓，无探痛；松动3度；叩痛+++，根尖部红肿，扪痛，有波

动感；左侧面颊部水肿；体温38度。余牙检查无特殊情况。

诊断：左下6急性化脓性根尖周炎（骨膜下脓肿）鉴别诊断：急性牙髓炎其疼痛

特征为自发性，自发性剧痛，不能定位，叩—，温度刺激引起长时间剧痛。治疗

计划：1.开髓引流，局麻下切开排脓，缓解症状。

2.症状消退后行根管治疗术，然后永久充填。3.必要时作保护冠修复。

边缘性牙龈炎主诉：患者因下前牙出血一周要求诊治。现病史：患者近一段时间

来刷牙及咀嚼食物容易出血，至今有一周左右，现要求诊治。

既往史：患者否认重大疾病史（无高血压，心脏病，肝炎，血液疾病史）检查：

下切牙颈部牙石1度沉积，牙龈充血发红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，

肥大面光亮，龈沟深度3mm，轻探出血，无附着丧失。诊断：下切牙边缘性龈炎。

鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾

病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症

状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败

臭味；4，爱滋病相关的龈炎。治疗计划：1，去除病因，洁治术；2，药物治疗，

双氧水冲洗，上碘甘油；3，维护治疗，掌握正确刷牙的方法，定期洁治，保持口

腔卫生。

深龋主诉：患者右下牙进食物常有嵌塞痛一周。现病史：患者发现龋洞有数月，

近一周来进食物常有嵌塞痛有一周要求诊治。

既往史：患者否认有牙痛史和其他不良疾患。检查：右下6牙合面较大龋洞，有

大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸痛，达牙本质深层，

叩诊（—），冷热诊反映同对照牙。

但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。鉴别诊断：1.可复性

牙髓炎主要依据牙髓活力测试反映，可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的一

过性疼痛，刺激去除疼痛持续片刻即消失。

而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。2.慢性闭锁性牙髓炎自发性隐痛，

急性发作，晚期有叩诊不适，机械去腐反应迟钝，牙髓活力测试迟钝。

而深龋无叩诊不适，无自发痛，牙髓活力正常。去净腐质时极其敏感。

治疗计划：常规去龋，备洞，消毒，干燥，垫底（常规三层垫底），永久充填。

慢性根尖囊肿主诉：患者右上牙食物嵌塞数年余要求诊治。

现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有疼痛过，经常有食物嵌塞，现要求诊治。既

往史：患者有牙疼痛史，无其他重大疾患史。

检查：右上4牙合面龋坏，探诊（—），冷热诊（—），叩（—），牙龈处有一

瘘道，牙齿