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肾移植后脑血管病的诊断与防治

眭维国①邹和群②△

肾移植后10年内脑卒中的患病率是7.97％，从接受肾移植到发生

卒中的平均时间是49.3个月。移植前所患肾脏疾病为糖尿病肾病和常

染色体显性遗传多囊肾(ADPKD)、外周血管疾病、年龄＞40岁、高血压

是发生卒中的危险因素。其中糖尿病肾病、外周血管疾病和年龄超过40

岁是卒中的高危因素。肾移植后，应根据不同原发疾病、不同器官损害

程度以及并发症的不同，从全身多个系统进行脑血管病的综合防治。

1临床表现

肾移植后脑血管病包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中。肾移植后脑

出血比一般人群发生率高，且卒中后死亡率高。在Ferreiro报道的肝

移植后颅内出血病例中，4／9为大脑或小脑血肿，3／9为硬膜下血肿，

2／9为蛛网膜下腔出血。高血压引起的出血部位主要是基底核、丘脑、

小脑和脑叶出血。FK506可引起多灶性脑梗死。环孢素也可造成脑梗死。

因感染、脱水和循环中促凝物质引起的静脉窦血栓形成可导致双侧、多

灶性梗死伴出血。霉菌性动脉瘤主要并发蛛网膜下腔出血和脑实质出

血。

ADPKD患者最常见的神经系统并发症为动脉瘤破裂所致的颅内出

血，最常见的部位是大脑中动脉，而普通患者最常见的部位是颈内动脉。

ADPKD患者较大动脉瘤要比普通患者多见，ADPKD患者动脉瘤超过10mm

的比率是27％，而普通患者为7％。ADPKD患者都有阳性家族史，而在

普通患者中比例为14％。

2诊断

对于一般情况相对平稳的移植患者，脑卒中不难诊断。但对于重症

监护中的移植患者，特别是多器官功能衰竭患者，脑卒中的表现可被掩

盖。因此，重视移植后脑血管病的防治是关键。

高血压引起的出血部位主要是基底核、丘脑、小脑和脑叶出血。对

于双侧、多灶性脑梗死伴出血的肝移植患者，如果存在感染、脱水或循

环中有促凝物质增加的情况，应考虑静脉窦血栓形成。对于真菌感染的

患者，应注意霉菌性动脉瘤引起的蛛网膜下腔出血和脑实质出血。ADPKD

患者最常见的出血部位是大脑中动脉。

多种新的神经影像学诊断技术已在我国部分单位用于脑血管病的

早期诊断。梯度回波(GRE)MRI识别脑出血的敏感性不低于CT。对于大

脑半球缺血患者，普通CT扫描可以正常，而MRI弥散灌注技术能帮助

我们早期诊断，这一技术已在国内不少单位建立。MRI血管造影能识别

大血管栓塞和静脉窦栓塞。经颅多普勒超声、MRA、CT血管造影、导管

血管造影等多种模式可结合起来进行血管学检查。

对于所有缺血的移植患者应监测心电图和超声心动图，及时发现心

律失常和心内膜炎。由于移植后(特别是肝移植后)曲菌感染的发病率

高，对于大脑出血的移植患者应排除曲菌感染，注意有无心脏杂音或杂

音的变化，进行超声心动图和培养检查。

EEG周期性侧向癫痫电位有助于诊断大脑皮层坏死。

3预防

3．1脑血管病变的介入治疗对有症状的颈动脉狭窄可施行颈动脉内

膜切除术。6143例经血管造影证实为轻、中或重度颈动脉狭窄的患者，

在症状出现4～6个月内对颈动脉内膜切除术和最佳药物治疗的疗效进

行比较。结果发现，外科治疗的益处与颈动脉狭窄程度有关，对于严重

狭窄患者(造影示狭窄程度＞70％)，外科治疗几乎能完全消作此后几年

内手术侧发生卒中的危险。对于中度狭窄者(造影示狭窄程度为50％～

70％)亦能从外科治疗中得到部分益处。轻度狭窄患者(狭窄程度＜50％

不能从颈动脉内膜切除术获益。

血管内微创介入治疗还可用于治疗Alport综合征和ADPKD患者脑

血管结构异常，包括颈动脉狭窄、颅内血管狭窄、颅内动脉瘤等。

3．2正确降压建议临床医生在长期重度高血压患者降压治疗开始阶

段或加强降压治疗的初期，不要使舒张压水平低于80mmHg。对于伴有长

期严重高血压或／和高脂血症或糖尿病的移植后患者，或已有脑血管病

表现的移植后高血压患者，或存在其他引起脑血管病的病因和诱因的移

植后高血压患者，应该在制定降压方案之前，充分进行必要的脑血管检

查和评价，根据病情可采用CT、MR、多普勒超声等检查，指导降压方案

的制订。降压方案应该个体化，不可千篇一律。

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