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第六讲高尿酸血症与痛风

概述

痛风是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，

与嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接

相关。主要包括急性发作性关节炎、痛风石形成、痛风石性

慢性关节炎、尿酸盐肾病和尿酸性尿路结石，重者可出现关

节残疾和肾功能不全。常伴发高脂血症、高血压病、糖尿病、

动脉硬化及冠心病等代谢性疾病。目前我国痛风的患病率在

1％～3％，并呈逐年上升趋势。我国痛风患者平均年龄为

48.28岁，逐步趋年轻化，男:女为15：1。超过50％的痛风

患者为超重或肥胖。痛风患者最主要的就诊原因是关节痛，

其次为乏力和发热。男女发病诱因有很大差异，男性患者最

主要为饮酒诱发，其次为高嘌呤饮食和剧烈运动；女性患者

最主要为高嘌呤饮食诱发，其次为突然受冷和剧烈运动。

病因

痛风最重要的生化基础是高尿酸血症。正常成人每日约

产生尿酸750mg，其中80%为内源性，20%为外源性尿酸，这

些尿酸进入尿酸代谢池（约为1200mg），每日代谢池中的尿

酸约60%进行代谢，其中1/3约200mg经肠道分解代谢，2/3

约400mg经肾脏排泄，从而可维持体内尿酸水平的稳定，其

中任何环节出现问题均可导致高尿酸血症。按照高尿酸血症

的原因，可把痛风分为原发性痛风和继发性痛风。

1.原发性痛风

多有遗传性，但临床有痛风家族史者仅占10%～20%。尿

酸生成过多在原发性高尿酸血症的病因中占10%。其原因主

要是嘌呤代谢酶缺陷，次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶

（HGPRT）缺乏和磷酸核糖焦磷酸盐（PRPP）合成酶活性亢进。

原发性肾脏尿酸排泄减少约占原发性高尿酸血症的90%，具

体发病机制不清，可能为多基因遗传性疾病，但应排除肾脏

器质性疾病。

2.继发性痛风

指继发于其他疾病过程中的一种临床表现，也可因某些

药物所致。骨髓增生性疾病如白血病、淋巴瘤、多发性骨髓

瘤、红细胞计数增多症、溶血性贫血和癌症等可导致细胞的

增殖加速，使核酸转换增加，造成尿酸产生增多。恶性肿瘤

在肿瘤的放化疗后引起细胞大量破坏，核酸转换也增加，导

致尿酸产生增多。肾脏疾病包括慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、

多囊肾、铅中毒和高血压晚期等引起的肾小球滤过功能减退，

可使尿酸排泄减少，导致血尿酸浓度升高。药物如噻嗪类利

尿药、呋塞米、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、小剂量阿司匹林和烟

酸等，可竞争性抑制肾小管排泄尿酸而引起高尿酸血症。另

外，肾移植患者长期服用免疫抑制剂也可发生高尿酸血症，

可能与免疫抑制剂抑制肾小管排泄尿酸有关。

临床表现

痛风多见于中年男性，女性仅占5%，主要是绝经后女性，

痛风发生有年轻化趋势。痛风的自然病程可分为四期，即无

症状高尿酸血症期、急性期、间歇期、慢性期。临床表现如

下：

1.急性痛风性关节炎

多数患者发作前无明显征兆，或仅有疲乏、全身不适和

关节刺痛等。典型发作常于深夜因关节痛而惊醒，疼痛进行

性加剧，在12小时左右达高峰，呈撕裂样、刀割样或咬噬

样，难以忍受。受累关节及周围组织红、肿、热、痛和功能

受限。多于数天或2周内自行缓解。首次发作多侵犯单关节，

大部分发生在第一跖趾关节，在以后的病程中，部分患者累

及该部位。其次为足背、足跟、踝、膝、腕和肘等关节，肩、

髋、脊柱和颞颌等关节少受累，可同时累及多个关节，表现

为多关节炎。部分患者可有发热、寒战、头痛、心悸和恶心

等全身症状，可伴白细胞计数升高、红细胞沉降率增快和C

反应蛋白增高等。

2.间歇发作期

痛风发作持续数天至数周后可自行缓解，一般无明显后

遗症状，或遗留局部皮肤色素沉着、脱屑及刺痒等，以后进

入无症状的间歇期，历时数月、数年或十余年后复发，多数

患者1年内复发，越发越频，受累关节越来越多，症状持续

时间越来越长。受累关节一般从下肢向上肢、从远端小关节

向大关节发展，出现指、腕和肘等关节受累，少数患者可影

响到肩、髋、骶髂、胸锁或脊柱关节，也可累及关节周围滑

囊、肌腱和腱鞘等部位，症状趋于不典型。少数患者无间歇

期，初次发病后呈慢性关节炎表现。

3.慢性痛风石病变期

皮下痛风石和慢性痛风石性关节炎是长期显著的高尿

酸血症，大量单钠尿酸盐晶体沉积于皮下、关节滑膜、软骨、

骨质及关节周围软组织的结果。皮下痛风石发生的典型部位

是耳郭，也常见于反复发作的关节周围及鹰嘴、跟腱和髌骨

滑囊等