残疾人康复服务基本信息表.pdfVIP

姓名性别男□女□出生日期年月日民族

监护人姓与残疾人配偶□父母□兄弟姐妹□联系

名关系祖父母□邻里□其它□电话

家庭住址残疾人证有□无□

婚姻状况未婚□已婚□离异□丧偶□职业就业□未就业□务农□

文化程度文盲□小学□初中□高中（专）□大学（专）□大学以上□

主要生活个人所得□家庭供养□不定期社会救助□

来源享受最低生活保障（城市）□享受五保供养（农村）□

享受城镇职工基本医疗保险□享受农村合作医疗□得到医疗、康复救

医疗保障

助□

情况

有其它医疗保险□费用全部自理□

生活自理

完全自理□需他人部分帮助□完全依赖他人帮助□

程度

视力：□（盲□低视力□）

听力：□

言语：□（失语□发音障碍□其他□）

肢体：□（偏瘫□截瘫□脑瘫□截/缺肢□儿麻后遗症□关节疾患

主要残疾

□

畸形□其他□）

智力：□

精神：□

残疾等级一级□二级□三级□四级□未评定□

致残原因：遗传□先天□疾病□药物中毒□创伤或意外损伤□有害

环境□

致残原因原因不明□围产期因素□接受热辐射（桑拿、睡热炕等）□噪声□

其他□

致残时间：年月(精神病首次发病时间：年月)

医疗诊断□残疾评定□白内障复明手术□人工耳蜗植入□

康复

肢体矫治手术□理疗□传统医疗□医疗、康复护理□

医疗

精神病服药□家庭病床□住院□转诊□

视力：盲人定向行走训练□日常生活技能训练□社会适应训练□

低视力视功能训练□其它□

听力语言：听觉言语能力训练□言语矫治□双语训练□手语指导□

其它□

功能

肢体：运动功能训练□生活自理训练□社会适应训练□其它□

训练

智力：运动能力训练□感知能力训练□认知能力训练□其它□

生活自理能力训练□语言交流训练□社会适应能力训练□其它□

精神：工（农）疗□社会适应训练□作业治疗□娱（体）疗□其

它□

康视力：助视器□盲杖□盲人书写用具□盲人报时用具□

复听力语言：助听器□人工耳蜗□语言训练器具□会话交流用具□

需智力：认知图片□认知玩具□启智用具□

求肢体：生活自助器具□辅助坐、卧、翻身、站立器具□拐杖及助行

器具□

辅助

轮椅、手摇三轮车等代步工具□防褥疮垫□集尿器具□

器具

坐便器具□阅读书写器具□操作电脑辅助器具□装配假肢□

装配矫形器□其它器具□

精神：文体用品□

其它服务：购买□租借□咨询□信息□维修服务□家居环境无障碍

改造□指导制作辅助器□

心理

心理咨询□心理治疗□家庭成员心理支持□其它□

服务

知识培训残疾人□培训亲友□家长学校□普及读物□

普及知识讲座□公益活动□社会宣传□其它□

转介康复医疗□功能训练□辅助器具□心理服务□信息服务□

服务知识普及□文化教育□职业培训□劳动就业□生