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基本资料
姓名性别年龄联系电话
单位地址或住址：
客户来源：A、渠道B、SVIPC、电话咨询D、网络咨询E、门诊F其他
基本情况：
过敏史
治疗史
高血压（是）(否)心脏病（是）(否)
糖尿病（是）(否)癫痫病（是）(否)
疤痕体质（是）(否)
近期用药史
其它
专科情况
临床诊断
激光治疗协议书
患者姓名
性别
年龄
病案编号
单位地址或住址
诊断
治疗日期
拟治疗名称
电话
身份证号
不愿提供身份证号码请签名确认
治疗前需照像作为病例资料保存。
如身体处于特殊时期（孕期、哺乳期等）暂不能行激光治疗，如有上述情况，治疗前应向医生说明。
部分治疗术前采用表面麻醉药膏进行表麻，个别病人对麻醉药膏有过敏反应，此现象属个体差异，需改用其它方法麻醉。
患有精神异常、全身重要器官疾病者不宜手术，术前应告知医生，若隐瞒病史，一切后果自负。
瘢痕体质者术后有瘢痕增生可能。、
色素痣存在一定的恶变几率，术前无法预知，如近期有增大、变色、瘙痒、疼痛、出血及原有毛发脱落等异常情况，应在治疗前向医生讲明，必要时作病理检查。
术后应严格遵医嘱，如护理不当，会出现感染、伤口愈合延迟、色素沉着或瘢痕形成可能。
由于个体差异较大，每一种组织细胞对激光的敏感性不同，治疗效果及显效速度也存在个体差异。
由于每个人对光的敏感性存在差异，治疗后部分患者会出现紫癜或水泡、色素沉着或色素脱失，经过适当处理，紫癜或水泡一般会在24-96小时后逐渐消失，色素沉着或色素脱失，一般在1-6个月内可逐渐消退，极少数个体可能出现永久色素沉着或色素脱失。
姓名、通讯地址及电话必须真实有效，因此而延误治疗、护理所造成的后果由患者自负。
本人对上述情况已完全理解，同意手术。
患者或家属签字：
与患者的关系：
年月日
谈话医生：
治疗负责认签字：
年月日
治疗参数表
日期
治疗项目
参数
医生
备注
激光脱毛协议书
患者姓名
性别
年龄
病案编号
单位地址/住址
诊断
治疗日期
拟施术名称
电话
身份证号
不愿提供身份证号码请签名确认
医生告知：
治疗前需照像作为病例资料保存。
如身体处于特殊时期（孕期、哺乳期等）暂不能行激光治疗，如有上述情况，治疗前应向医生说明。
患有精神异常、全身重要器官疾病者不宜手术，术前应告知医生，若隐瞒
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