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fmea案例分析实例护理

分享一个网上看到的案例，虽然是医疗行业的例子，但对于所有想做FMEA的行业，都有一定的指导、参考价值。美国医疗机构联合委员会（TheJointCommission）在其警讯事件报告中将医用管路连接错误称为“一项严重且经常被瞒报的问题”。自2003年起，美国用药安全研究所（InstituteforSafeMedicationPractices,ISMP）报告了多起管路连接错误造成的不良事件：

2003年9月，上报一起将通气管与静脉输液管端口连接的事件，所幸在造成病人伤亡前被及时发现；2004年6月，又发生一起护理人员将PICU中接受雾化治疗的患者脱落的氧气管错连至静脉输液导管的事件，这一次幸运之神没有光顾——患者很快失去了生命。ISMP上报的不良事件引起了美国儿童医疗集团（ChildHealthCorporationofAmerica,CHCA）的重视，这家医院集团下辖41家儿童医院。CHCA决定审视其集团医院内发生管路连接错误的可能性及可能造成的患者伤害。尽管这类管路错误的警讯事件并不常见，但由于导管在临床的应用太过广泛，发生这类错误的风险存在于大多数医疗机构中，而一旦发生医用管路的失效，则会对患者的安全造成危害，乃至引发不良事件。

CHCA认为有必要开展医疗失效模式及效应分析（HealthFailureModeandEffectsAnaysis,HFMEA）来对潜在的风险点进行系统的梳理，并采取相应的流程改进措施。

失效模式及效应分析（FMEA）是通过前瞻性、主动性的发现系统/流程中存在的潜在故障或隐患、分析其原因及影响、进而采取预防措施，以降低故障的发生几率和后果严重程度的一种风险管理工具。

在本案例中，CHCA使用的医疗失效模式及效应分析（HFMEA）分为六个步骤：

选择并定义高风险临床流程

选择高风险临床流程

导管及导管接头的使用和标识符合HFMEA对高风险流程的衡量标准：流程输入多变、流程复杂、流程缺乏标准化、流程各步骤紧密耦合＊、依赖人为干预。除此之外，CHCA的质量改进部依据以下三个问题选择高风险流程：

哪一流程最有可能影响到所服务的患者的安全？

哪一流程存在最高的潜在使用量，继而最可能产生安全问题？

哪一流程与其他医疗流程紧密关联，一旦发生问题即会影响到多个流程？

几乎所有住院患者或急诊患者都有可能接受静脉输液治疗，因此静脉输液的使用量非常可观。同时，静脉输液与用药流程紧密关联，当管路发生错误时，极易造成用药差错伤及患者。所以，静脉输液的导管使用和标识被确定为首选高风险流程。

流程各步骤紧密耦合：流程中各步骤紧密衔接，一个步骤的错误可导致“连续错误”，在明显的错误发生之前人们很难察觉最初错误的发生。

确定改进项目的范围

在正式组建HFMEA团队之前，CHCA的质量改进部首先针对每个照护单元的导管使用和标识情况进行了统一摸底。通过与医护人员进行探讨，质量改进部发现在导管的使用方面，照护单元之间、乃至每个照护单元内部的护理人员和呼吸治疗师之间均存在很大差异。

例如，因为缺乏标准的静脉导管及接头的使用和标识流程，不同照护单元间针对同一治疗使用的导管各式各样，甚至某一层的护理人员在使用某种导管的同时，其他楼层的人员却对这种导管一无所知；导管的标识颜色、标识类型也不一致。

因此质量改进部扩大了HFMEA项目的范围，将广泛使用的肠内、肠外及其他类型的导管都纳入其中，尽最大可能找出其中存在的风险。

组建跨部门的团队

CHCA组建的HFMEA团队包含来自多个照护单元和科室的代表人员，包含护理部门（常规护理单元、重症护理单元及特殊护理单元，如透析室）与专业照护领域（麻醉恢复室、呼吸科、护理培训部门及家庭照护部门）。

团队有专人负责准确记录这些人员提供的专业意见。团队负责人和协调员负责对这些成员进行HFMEA的过程培训，并带领大家讨论制定出团队活动的基本规则。

团队规定每两周召开一次会议，共召开四次；商定得出降低风险的方法后，由其他专门团队负责落实改进计划。HFMEA的结果将被汇报给医院的质量改进项目委员会（QualityImprovementProgramsCommittee,QIP），该委员会负责监管机构内所有绩效改进活动。