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明劳鉴（）号

因工伤残劳动能力鉴定申请表

用人单位：

被鉴定人姓名：

申请日期：年月日

因工伤残劳动能力鉴定申请表

工伤职工姓名：

一寸近期

工伤认定决定书编号：

工免冠彩色

伤证件类型居民身份证□其他□照片

职

工身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□

信

联系电话（必填一项）：（手机）（固话）

息

栏联系地址：

邮编□□□□□□

用用人单位名称：

人

单用人单位联系人：联系电话：

位

信联系地址：

息

栏邮编□□□□□□

申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）

□1.初次鉴定；□2.再次鉴定；□3.复查鉴定；

□4.配置辅助器具确认，申请配置项目；□5.其他

申申请主体（（请在□内打√单项选择）

报

□1.用人单位；□2.工伤职工或者其近亲属；□3.社会保险经办机构。

事

项

确申请人签名或者盖章：申请单位盖章：

认

栏

年月日年月日

因工伤残劳动能力鉴定（结论）表

伤情介绍：

鉴定依据：

专家组意见：。

1.劳动功能障碍程度经鉴定符合伤残级；

2.生活自理障碍程度经鉴定符合护理依赖；

a)进食：□d)穿衣、洗漱：□

b)翻身：□e)自主行动。□

c)大、小便：□

3.配置辅助器具确认经鉴定。

鉴定专家签名意见：。

专家1：专家4：

专家2：专家5：

专家3：

年月日

劳动能力鉴定委员会结论：

经审定，符合：