护理文书书写规范及质量控制优质课件.pptxVIP

护理文书书写规范及质量控制优质课件.pptx

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护理文书书写规范及质量控制;一、护理文书常见问题分析;生命体征正常、血压偏高、发热、呼吸稍快、病情稳定、

3、通知医生未作处理如何记?

修正护理措施的过程

(但执行医嘱不作为核心内容,特别长期给药者应体现整体人文观念)

对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录;

“病人住院期间发生纠纷

如果是未经修饰的患者原话,则应加双引号,如记录的内容经过整理,则不加双引号。

出院时间、疾病转归、治疗、留置的管道、告知拔管拆线时间、病人情况、出院后继续进行的护理和治疗、复诊时间、地点。

医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。

(如不能超过40℃以下,竖破折号占两个小格等);

上一班出现的病情变化或用药后需继续观察的,在以后的班次中无相关反映。

4、缺乏连续性、及时性、完整性

抽搐:全身、局部、两侧对称、偏与一侧、抽搐时间、持续性、间隔性,伴随生命体征变化、安全防护措施(舌咬伤、呼吸道管理)、结果

”“氧气通畅,液体在续”等等。

7、无重点、无意义,缺乏个性化;(一)体温单常见问题;(一)体温单常见问题;(二)医嘱单常见问题;(二)医嘱单常见问题;(二)医嘱单常见问题;(二)医嘱单常见问题;(二)医嘱单常见问题;(三)输液卡常见问题;(三)输液卡常见问题;(四)护理记录常见问题;1、首次护理记录书写不完整;失去了病历的真实性。

治疗护理措施实施情况及效果;

2、各种疾病初期症状、征象及合并症的先兆

4、缺乏连续性、及时性、完整性

(3)医生无医嘱,应遵医嘱继续观察,记录观察到的症状、问题,而不可以写“报告医生,未给处置”的字样。

4、缺乏连续性、及时性、完整性

简易呼吸器使用情况、人工呼吸机参数、呼吸机运转情况等。

对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药要执行告知程序并记录;

如果是未经修饰的患者原话,则应加双引号,如记录的内容经过整理,则不加双引号。

使用非医学术语及含糊词语,如患者躁动不安,偶有对答,排尿1次(应记录对答是否准确,用于判断患者意识障碍的程度)

??,或医护记录死亡时间不一致,这些情况常见于危

4、缺乏连续性、及时性、完整性

如“患者夜间病情稳定无特殊变化”,“患者生命体征正常等。

执行医嘱时间未具体到分钟

8、术后病人交接压伤时切口算不算皮肤不完整?;3、转入护理记录太简单?;4、缺乏连续性、及时性、完整性?;血氧饱和度:具体数值、缺氧症状体征、低于正常值的处理、结果

(2)(×)嘱患者家属24小时留陪护;

病情变化与医生沟通应注意的问题:

9、主观与客观混淆不清

6、意外事件的发生经过,如坠床、自杀等

心电监护:心率具体数值、心律、心律失常类型、危急情况报告、处理、结果

如抢救未成功,病人死亡,应记录停止抢救的时间,临床死亡的指征,尸体料理的情况等,并应交代对死者家属的安慰,关怀工作如何进行的,遗物的交代等。

原则上只要有护理措施就应有护理效果

手术切口不算皮肤不完整。

2、各种疾病初期症状、征象及合并症的先兆

发热前有无畏寒,寒战;

血氧饱和度:具体数值、缺氧症状体征、低于正常值的处理、结果;4、缺乏连续性、及时性、完整性?;4、缺乏连续性、及时性、完整性

光做事不记录甚至不收费都是不对头的。

病人出现病情变化后未及时准确记录;病人病情变化用药后未做及时记录;用药后效果评价未作记录。

脑出血患者,有嗜睡现象,未继续观察和记录患者意识情况;

”“一般情况可,无不适主诉。

护士与医生的记录就会出现差异,从而使病历所具有

9、主观与客观混淆不清

记你所做的,做你所记的。

“患者未诉不适”可以写吗?最好写“患者诉无不适”,意思就是护士主动观察病人的结果。

脉搏:记录脉搏搏动的强、弱、节律、脉律

血氧饱和度:具体数值、缺氧症状体征、低于正常值的处理、结果

“病人住院期间发生纠纷;5、记录语言不准确或不清楚;6、语言表述不恰当;6、语言表述不恰当;7、无重点、无意义,缺乏个性化?;7、无重点、无意义,缺乏个性化;7、无重点、无意义,缺乏个性化;8、医护记录不相符,或记录单互相矛盾;?8、医护记录不相符,或记录单互为矛盾;(但执行医嘱不作为核心内容,特别长期给药者应体现整体人文观念)

抽搐:全身、局部、两侧对称、偏与一侧、抽搐时间、持续性、间隔性,伴随生命体征变化、安全防护措施(舌咬伤、呼吸道管理)、结果

皮肤粘膜:损伤性质、部位、面积、程度、伴随症状、

原则上只要有护理措施就应有护理效果

对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录;

可记录为:患者主诉不同意输液,予以解释输液对治疗的重要性,仍拒绝,报告××医生,请病人签字。

2、各种疾病初期症状、征象及合并症的先兆

体温:记录度数,发热病人应描述热型,有无发冷寒战降温方法及效果

护士与医生的记录就会

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