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医保管理联合督查工作实施方案

为进一步加强医保病人的管理，全面落实各项医保管理制度，

规范医疗行为，有效控制医疗费用的不合理增长，杜绝各种医保

欺诈行为的发生，做到合理检查、合理治疗，切实维护好医保基

金的安全，保障参保患者的利益，经医院研究决定，以医保管理

为抓手，成立落实医保制度联合督查小组，对全院医疗、护理、

收费等环节管理进行督导检查，现将工作安排如下：

一、组织领导

为使联合督查工作取得实效，达到以督查促工作方法改进、

促医疗质量提升的目的，成立联合督查工作领导小组。

组长：

副组长：

成员：

二、督查组工作职责

根据医疗质量管理制度、医保管理制度、价格收费制度、合

理用药相关制度、医用耗材的使用规范等要求，由分管院领导负

责，主管职能部门牵头，按制度规范要求，每月对在院及出院医

保病人的合理检查、合理用药、合理收费及医用材料的合理使用、

医保信息管理等进行检查。

(-)医疗质量督查组

负责院领导：

主管职能部门:医务部，责任人：

督查内容:负责对医保病人整个诊疗环节医疗质量的监管。

①是否存在低标准住院、无指征检查或过度检查（检查项目与疾

病诊断无关、且未在病程中记载理由的视为不合理检查），诊疗

过程是否符合医疗质量管理制度、中医适宜技术应用是否规范、

医用材料使用是否规范等问题。②医疗文书是否真实可信。③告

知义务履行是否到位，是否签订《自费项目使用知情同意书》。

④次均费用超标准产生的原因。⑤病历书写质量及核心制度落实

情况等。

（二）合理用药督查组

负责院领导：

主管职能部门:药剂科，责任人：

督查内容:负责对医保病人合理用药进行督查。①是否存在

无指征用药，辅助用药是否合理。②有无不合理使用抗生素、超

范围或超剂量用药，诊断、病程记录与用药是否一致。③门诊用

药是否规范，与诊断是否相符;有无超标准、超剂量开药。④门诊

慢病处方有无超范围开药等。

（三）价格收费督查组

负责院领导：

主管职能部门:护理部、价格科，责任人：

督查内容:负责对医保病人医疗收费情况进行督查。①有无

分解收费、重复收费、漏费现象。②记费是否合理以及〃三单〃

是否一致。③有无自立项目收费、不合理退费等。

（四）医保政策执行情况督查组

负责院领导：

主管职能部门:医保办，责任人：

督查内容:负责医保政策执行情况的督查。①督查医保病人〃

人-证〃相符情况，检查是否存在冒名顶替住院、挂床住院，督促

科室及时完成在院病人的医保登记。②严格执行医保报销政策，

检查有无扩大医保报销目录、超范围报销等问题。③精准扶贫、

低保户、五保户等特殊群体医保政策是否执行到位。④医保凭证

是否完整，医保帐目是否清晰，医保单据保存是否齐全。⑤医保

政策传达的是否及时，医保政策的考核。⑥每月21日向各督查

小组送达当月医保出院病人结算报表。

（五）医用材料督查组

负责院领导：

主管职能部门:设备科，责任人：

督查内容:负责对医保病人医用材料使用的规范性、合理性

进行督查。①医用材料使用的规范性、合理性，高值耗材使用是

否履行院领导审批手续，是否有《使用知情同意书》。②检查科

室是否存在私自购置医用材料的现象。③检查医院所购置医用材

料的手续是否齐全，是否阳光采购。

计算机中心负责提供各督查组所需数据资料。

三、督查办法

（-）出院病人定期督查:每月各督查组根据医保办提供的

医保结算报表（每月21日提供），抽调不少于10%的病历,组织

专家按督查内容进行检查。

（二）在院病人不定期检查:各督查小组根据各自职责,组

织专家不定期对各科室在院病人进行检查，每季度不少于1次。

（三）科室自查:科室自行按医保管理及医疗制度要求,对

本科室工作进行自查，存在问题及时整改，自查结果科室按本科

室考核办法自行处理。

四、督查结果的处理

（一）程序:各督查小组次月1日前，将检查结果报督查组

办公室，由办公室汇总后，将督查结果反馈给问题所在科室，科

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室在个工作日内将申诉资料提交督察组办公室，