护理记录单模板.pdfVIP

。

常用护理记录模板

一、脑梗塞

1、入院护理记录：

患者，女，70岁。因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送

入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0

级。病人大便秘结，无褥疮。测体温37℃、脉搏87次／分、呼吸21次／分、血压160

／100mmHg，入院后给予Ⅰ级护理，低流量持续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其保

持大便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱

用药，留置尿管通畅。

2、日常护理记录：

患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人

卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，保持皮肤干净，并轻轻按摩被压过

的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮助并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜

疾病的信心，促进康复！

附、肌力分级标准

0级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。

1级：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。

2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。

3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。

4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。

5级：正常肌力。

二、冠心病

1、入院护理记录单：

患者入院时6小时前无明显诱因出现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴

大汗、气短，伴恶心、呕吐，2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌

酶谱，并以“冠心病”收住。医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”口服及扩管

等药物治疗约4小时后胸痛较前有所缓解。患者自发病以来，食纳、夜休、精神稍差，

大便干燥，小便正常，体重无明显改变。入院测测体温36.9℃、脉搏76次／分、呼

吸22次／分、血压120／70mmHg，；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听

诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双

下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。目前患者情绪不平稳，表情痛苦；已给对疾病健康

的指导表示对治疗很有信心，并能积极配合治疗。给一级护理，低盐低脂饮食，吸氧、

心电监护；按医嘱药物治疗：给予支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护

胃治疗等。

2、日常护理记录单：

患者入院第三天，神志清，精神一般，情绪平稳，卧床休息，未诉不适。每15-30分钟

巡视病房，生命体征正常，嘱患者卧床休息。给予吸氧2L/分，给予饮食指导，避免

进食过饱。遵医嘱给予扩冠、抗凝、等药物治疗，并监测其效果及副作用。嘱期适量活

动并解释合理活动的重要性。告知病人避免情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负

担以及引起的危害等。

三、慢性支气管炎：

1、入院护理记录：

患者女，74岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重半月”，于今日来我院就诊，门诊

以“慢性喘息性支气管炎急性发作”收入院。患者时精神差，口唇轻微发绀，阵发性

。

1