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第一章总则
第一条为进一步规范医院医疗保险管理和服务工作,建立和完
善医院医疗保险工作制度和管理机制,实现医院医疗保险管理制度
化、规范化、程序化,增进医疗保险事业与医疗卫生事业和谐、健康、
可持续发展,提高并指引各级各类医疗机构医疗保险内涵质量建设和
服务水平,依照《中华人民共和国社会保障法》及有关文献,制定本
规范。
第二条本规范是指在国内既有医疗保障制度下,为保障医疗保
险事业和医疗卫生事业健康发展,为维护医、保、患三方权益所制定
各级各类医疗机构医疗保险工作管理、服务规范,不涉及医疗保险经
办管理机构。
第三条本规范合用于各级各类医疗保险定点医疗机构,涉及各
级各类医疗保险定点医院、社区医疗服务中心(站)及其她医疗服务
机构。
第二章组织管理
第四条机构设立
(一)定点医疗机构要成立由院领导负责医疗保险管理委员会,
建立健全医疗保险管理体系,形成医院、主管部门、科室三级医疗保
险管理网络;应设立与医疗保险管理任务相适应、与本单位医疗行政
管理部门相平行、独立医疗保险管理部门。
(二)医保管理部门人员配备应按照每100床比1比例配备管理
人员,低于100床位如下医疗机构至少配备1名管理人员。定点医疗
机构要积极组织管理人员参加全国医院医保从业人员胜任力培训,持
证上岗;定期组织医保从业人员参加继续教诲。优先选用品有医学或
公共卫生管理专业人员入职。
第五条加强信息建设,强化信息建设在医疗保险管理中作用,
加大医院对医疗保险管理信息化投入。强化大数据观念,充分运用当
代数字化手段为领导决策提供根据。
第六条定点医疗机构医疗保险管理部门职责
(一)健全规章制度
依照国家和所在省市或地区医疗保险法规、政策,建立和完善本
单位医疗保险管理工作规章制度,形成奖惩并重管理机制;制定参保
人员就医流程及服务规范,并不断完善、持续改进。
(二)制定工作筹划
依照医疗保险经办机构管理规定和服务合同,结合本单位详细状
况制定医疗保险管理筹划,并对医疗保险政策和管理规定执行进行监
督、检查和考核,及时进行总结和改进。
(三)组织宣传培训
制定宣传培训工作筹划,对内部工作人员进行政策培训和操作
培训,配合医疗保险经办机构对参保人员进行医疗保险政策宣传和教
诲,认真做好医疗保险政策征询、问题解答等工作,积极引导参保人
员按政策有序就医。
(四)沟通协调工作
负责与医疗保险经办机构进行工作沟通和协调;负责与医院职能
科室及其她业务科室沟通和协调;负责与异地医保经办机构就医管问
题进行沟通和协调。
(五)质量管理控制
定期对医保质量和医保数据进行分析、评估、总结,加强对医保
管理质量控制,及时进行通报和点评,提出改进办法,贯彻奖惩规定。
以临床诊断规范及卫生经济学证据为抓手,监督医疗质量和医保费用
有关状况,不断提高医保管理质量和管理水平。
(六)医保费用分析
及时分析医疗费用使用合理性,并提出对合理检查、合理用药、
合理治疗及合理收费改进意见,减少医保费用核减;负责医保患者门
诊、住院费用全院性指引、协调、审核;负责医疗保险费用记录、分
析、申报;督促贯彻医保费用按期拨付。
(七)医保资质准入
负责医疗保险各类项目审批和备案,办理药物、物价、材料等医
保资质准入及申报。
第三章制度管理
第七条工作会议制度至少每半年召开一次医保工作会议(应
由院领导主持),内容涉及工作筹划贯彻状况、医保政策宣传培训状
况、费用审核中存在问题、信息系统运营状况以及其她有关工作状况
等,要分析存在问题及因素,提出详细改进意见或建议。会议内容要
记录,形成会议纪要。
第八条专项会议制度针对医保工作中某一专项任务或主题,
联合院内有关部门研究详细工作,破解工作中疑点和难点。专项会议
适时召开。会议内容要记录,形成会议纪要。
第九条工作通报制度要建立医保工作通报制度,通报内容涉
及医保工作总体方案、年度重点工作、阶段性工作进度、医保管理指
标完毕状况、医保管理工作中存在问题和注意事项、医保新政策及新
规定或新动态等
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