全国医院医疗保险服务标准规范统一标准.pdfVIP

第一章总则

第一条为进一步规范医院医疗保险管理和服务工作，建立和完

善医院医疗保险工作制度和管理机制，实现医院医疗保险管理制度

化、规范化、程序化，增进医疗保险事业与医疗卫生事业和谐、健康、

可持续发展，提高并指引各级各类医疗机构医疗保险内涵质量建设和

服务水平，依照《中华人民共和国社会保障法》及有关文献，制定本

规范。

第二条本规范是指在国内既有医疗保障制度下，为保障医疗保

险事业和医疗卫生事业健康发展，为维护医、保、患三方权益所制定

各级各类医疗机构医疗保险工作管理、服务规范，不涉及医疗保险经

办管理机构。

第三条本规范合用于各级各类医疗保险定点医疗机构，涉及各

级各类医疗保险定点医院、社区医疗服务中心（站）及其她医疗服务

机构。

第二章组织管理

第四条机构设立

（一）定点医疗机构要成立由院领导负责医疗保险管理委员会，

建立健全医疗保险管理体系，形成医院、主管部门、科室三级医疗保

险管理网络；应设立与医疗保险管理任务相适应、与本单位医疗行政

管理部门相平行、独立医疗保险管理部门。

（二）医保管理部门人员配备应按照每100床比1比例配备管理

人员，低于100床位如下医疗机构至少配备1名管理人员。定点医疗

机构要积极组织管理人员参加全国医院医保从业人员胜任力培训，持

证上岗；定期组织医保从业人员参加继续教诲。优先选用品有医学或

公共卫生管理专业人员入职。

第五条加强信息建设，强化信息建设在医疗保险管理中作用，

加大医院对医疗保险管理信息化投入。强化大数据观念，充分运用当

代数字化手段为领导决策提供根据。

第六条定点医疗机构医疗保险管理部门职责

（一）健全规章制度

依照国家和所在省市或地区医疗保险法规、政策，建立和完善本

单位医疗保险管理工作规章制度，形成奖惩并重管理机制；制定参保

人员就医流程及服务规范，并不断完善、持续改进。

（二）制定工作筹划

依照医疗保险经办机构管理规定和服务合同，结合本单位详细状

况制定医疗保险管理筹划，并对医疗保险政策和管理规定执行进行监

督、检查和考核，及时进行总结和改进。

（三）组织宣传培训

制定宣传培训工作筹划，对内部工作人员进行政策培训和操作

培训，配合医疗保险经办机构对参保人员进行医疗保险政策宣传和教

诲，认真做好医疗保险政策征询、问题解答等工作，积极引导参保人

员按政策有序就医。

（四）沟通协调工作

负责与医疗保险经办机构进行工作沟通和协调；负责与医院职能

科室及其她业务科室沟通和协调；负责与异地医保经办机构就医管问

题进行沟通和协调。

（五）质量管理控制

定期对医保质量和医保数据进行分析、评估、总结，加强对医保

管理质量控制，及时进行通报和点评，提出改进办法，贯彻奖惩规定。

以临床诊断规范及卫生经济学证据为抓手，监督医疗质量和医保费用

有关状况，不断提高医保管理质量和管理水平。

（六）医保费用分析

及时分析医疗费用使用合理性，并提出对合理检查、合理用药、

合理治疗及合理收费改进意见，减少医保费用核减；负责医保患者门

诊、住院费用全院性指引、协调、审核；负责医疗保险费用记录、分

析、申报；督促贯彻医保费用按期拨付。

（七）医保资质准入

负责医疗保险各类项目审批和备案，办理药物、物价、材料等医

保资质准入及申报。

第三章制度管理

第七条工作会议制度至少每半年召开一次医保工作会议（应

由院领导主持），内容涉及工作筹划贯彻状况、医保政策宣传培训状

况、费用审核中存在问题、信息系统运营状况以及其她有关工作状况

等，要分析存在问题及因素，提出详细改进意见或建议。会议内容要

记录，形成会议纪要。

第八条专项会议制度针对医保工作中某一专项任务或主题，

联合院内有关部门研究详细工作，破解工作中疑点和难点。专项会议

适时召开。会议内容要记录，形成会议纪要。

第九条工作通报制度要建立医保工作通报制度，通报内容涉

及医保工作总体方案、年度重点工作、阶段性工作进度、医保管理指

标完毕状况、医保管理工作中存在问题和注意事项、医保新政策及新

规定或新动态等