3.SMP035利益冲突调查与汇总表.doc

QG/MK01.01-2003b

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利益冲突调查表

员工姓名 工号

部门 岗位/职务

一、在本工厂合资双方母公司,供应商,客户或竞争对手中的投资或权益

就您所知，您或您的任何亲戚是否在本工厂的任何供应商,客户(经销商)或竞争对手中具有有形权益?

回答：有（）没有（）

如果有：

企业或商家的名称/地址：

与本工厂的业务关系的性质：

权益人姓名：与员工的关系：

权益的类型和数量（请明确指出）：年投资或年获益：

二、在与本工厂的供应商,客户(包括销售商)有业务往来的企业或商家中的投资或权益

就您所知,您或您的任何亲戚,是否在与本工厂的供应商或客户(包括经销商)有业务往来的企业或商家中拥有任何直接或间接有形权益？

回答：是（）否（）

如果是：

企业或商家的名称/地址：

与本工厂的业务关系的性质：

权益人姓名：与员工的关系：

权益的类型和数量（请明确指出）：年投资或年获益：

三、在另一企业或商家中任负责人或中高级管理人员(包括合资双方母公司)

您是否在除本工厂以外的任何企业中或商家中担任负责人或职务？

回答：是（）否（）

如果是：

企业或商家的名称/地址：

业务活动的类型：您与该企业或商家的关系：

任职时间（小时/月）及薪金（人民币）：

开始任职日期：

四、在本工厂以外的企业就业：

您是否在从事除本工厂就业之外的、任何有收入的业务活动(非负责人和中高阶管理人员)？（代表慈善、宗教、民政或教育等组织进行的无薪金活动不要求回答。）

回答：是（）否（）

如果是：

企业或商家的名称/地址：

业务活动的类型：您与该企业或商家的关系：

任职时间（小时/月）及薪金（人民币）：

开始任职日期：

五、其它的财务或业务关系

您，以及您的亲戚,不管是否与您同住,是否与本工厂，或与本工厂的任何供应商,客户(包括销售商)，有在问题一至四的回答中未曾报告的任何直接的或间接的,可能产生与您在本工厂中的职位有实际的或是可理解的利益冲突的财务,工作报告或业务关系?

回答是（）否（）

如果是，请解释：

六、在本工厂授权的企业或商家中的权益或被雇用

就您所知，您或您的任何亲戚，不管是否与您同住，是否在本工厂的经销商或本工厂授权的任何企业或商家中有财务权益？或者，您是否有任何亲戚受雇于一个本工厂的经销商或本工厂授权的任何企业或商家？

回答：是（）否（）

如果是：

企业或商家的名称/地址：

受雇或有权益的人员姓名：与员工的关系：

指出您或该关系人是否是：（）业主（）雇员（说明职务）

获得权益或受雇的日期：

附加说明：_________________________________________________________

七、与本工厂内部人员的业务关系

1、您是否与您的报告上级或其他有权批准您的费用支出,工薪福利,采购申请,使用公司印件及其他机密资料的上级员工存在亲属或特殊利益关系?

回答:否()是()

如果是,请加以说明

上级员工的姓名,工作部门和职务:______________________，

与您的关系:_____________________，

批准您的何种工作项目:________________

2、您是否与您的直接下级或其他您能批准其费用支出,工薪福利,采购申请,使用公司印件及其他机密资料的下级员工存在亲属或特殊利益关系