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临床研究妊娠报告表

方案名称：研究中心编患者编□首次

号：号：□随访次数

____

标记*项是必填项。如果是多胞胎，需分开填写，每个胎儿分别填写本表。

*研究者姓名：_____________________联系人：

____________________

研究者地址：_____________________

_____________________电话：

_______________________

国家：______________________传真：

_______________________

1.患者之前发生严重不良事件

□是□否

*研究药物名称：_______________________事件

_____________________________

2.患者信息：

*出生信息：_____/______/_________*性别：女性□

ddmmyyyy

3．妊娠信息

*怀孕状态ddmm

日期：ddmmyyyy

yyyy

本次月经□估

继续妊娠□

诊断怀孕计

分娩□

预产期□估

诱导流产□

计

自然流产□

异位妊娠□

未知□

失访□

4.*胎儿/婴儿的转归转至X部分

□继续妊娠→6□出生缺陷*（身体/染色体异

常）请详细说明：

□正常婴儿→5

_______________________________________

□未知→6□其他缺陷*（非身体异常、

早产）请详细说明：

□失访→6

_______________________________________

□死亡（死胎、产