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RCA-PDCA模式在医疗安全与质量管理应用中的进展

摘要：RCA和PDCA循环是现代管理中常用的质量管理工具，在医院得到广泛应用。通过学习和查阅相关文献，综述RCA和PDCA循环在我国医院医疗安全与质量管理中的应用情况，揭示存在的问题，提出联合应用多种质量管理工具是今后的一个研究方向。

关键词：RCA；PDCA循环；医疗安全与质量管理；医疗（安全）不良事件

医疗质量是医院现代化管理的核心，医疗质量的优劣直接关系到患者健康和生命，也影响患者对医疗工作的满意度。医疗安全是医院管理的重要组成部分，也是医院生存和发展的基础。医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果，增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运转和医务人员人身安全的因素和事件[1]。全球每年因不良事件造成的伤害超过100万件，各医疗机构发生率不同，为2．9％～16．6％[2]。研究表明，大部分医疗安全不良事件并非都是由个人原因造成，而75%是由系统失误造成的［3］。随着我国各项法律法规的不断健全、完善，公民的法律意识不断增强，医疗过程中非医疗事故的医患纠纷呈逐年上升的趋势［4］。因此，熟练掌握和灵活运用一些工具对医疗安全与质量进行管理，对提高医疗质量、保证医疗安全十分重要。目前，根本原因分析法（RootCauseAnalysis，RCA）和PDCA循环法已被医院管理者单独或联合运用于医院管理的多个领域，本文主要就RCA和PDCA循环法近年来在医疗安全与质量管理中的应用做一综述。

1.RCA的内容

根因分析法（rootcauseanalysis，RCA）作为一种质量管理模式[5]其核心是一种基于团体的、系统的和回顾性的不良事件的分析方法。RCA法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而非仅限于关注问题的表征，其目的在于识别问题的真正原因以及消除它所必需的措施[6-7]。RCA包括个体RCA和整合型RCA。个体型RCA主要是针对一例已发生的严重不良事件，此严重不良事件可能造成病人死亡或者可能造成病人主要功能永久的丧失或残疾，如严重给药错误、设备故障等[8]。整合型RCA是针对一段时间内发生的一系列相同类型的不良事件，这些不良事件实际没有造成较大的影响，但是有发生大的甚至是灾难性损害的可能。整合型RCA对于解释事件发展的倾向性很有帮助，其最佳的应用对象是大量发生或者存在高风险的事件，如病人跌倒、用药错误等[8-9]。但目前对于整合型的不良事件的数量或者程度没有明确的界定。虽然个体型RCA与整合型RCA的实施方案一样[8]，但个体型RCA不能替代整合型RCA，将两者结合应用才能更全面地管理不良事件。

2?PDCA的内容

PDCA循环又称戴明环，首先由美国质量管理专家戴明博士提出，循环包括4个阶段［10］：（1）计划阶段（Plan）：包括分析现状，找出问题；分析产生问题的原因；找出影响问题的主要因素；针对主要原因制定措施计划这4个步骤。（2）实施阶段（Do）：实施措施计划。（3）检查阶段（Cheek）：把执行的结果与要求达到的目标进行对比。（4）处理阶段（Action）：包括标准化已取得的成果；提出未解决或新出现的问题，转入下一个PDCA循环。PDCA循环法作为一种科学的管理法，不是简单的、固定于同一水平的枯燥循环，每循环一次，都要解决一些问题，因此需要提高管理的创新性、充分发挥全体员工的积极性和主动性。如果将“培训”“监督”“考核”3个环节注入PDCA管理，则会使之更加符合我国医院管理现状，且效果会更佳。[11]

3.RCA在医疗安全与质量管理中的应用

唐新等[12-13]针对具体事件，组建RCA团队，完成事件回顾性描述，应用质量管理工具找出近端原因，运用五问法剖析事件根本原因，制定针对性改进对策并落实，从系统上制定相应制度、流程和规范等，避免类似事件再次发生，提高了医疗安全与质量。李学勤等[14]通过对其本医院322例医疗安全（不良）事件进行根本原因分析，结果显示加强重点科室的监管和重点环节的防范，做好医患沟通及医务人员风险意识，完善支持系统的建设，及时发布预警信息等措施能预防医疗安全（不良）事件的发生。张伟等[15]结合临床实践案例实施，阐述了RCA2的基本理念是对根本原因分析的进一步完善，添加了行动和过程结果管制部分，指出活动的最终目标是改善行动和改进效果，提高活动效率及成果有效性，避免不良事件的再次发生，为管理者提供借鉴。徐小平等[16]通过制定检索策略和纳入标准，检索相关数据库，筛选文献并从六个方面进行回顾性分析以了解RCA在我国医院管理中的研究与应用现状，结果显示我国医院管理领域关于RCA的研究数目逐年增加，主要来自东部