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第14卷第1期安全与环境工程Vo1．14NO．1
2007年3月SafetyandEnvironmentalEngineeringMmr．2007
群死群伤火灾事故成因分析
轨迹交叉论分析吉林省辽源市中心医院“12．15特大火灾
杨玲，李季
(中国人民武装警察部队学院训练部，河北廊坊065000)
摘要：运用轨迹交叉论分析了吉林省辽源市中心医院“12．15”特大火灾，指出事故的直接原因为人的不安全行为
和物的不安全状态，间接原因为管理缺陷，并分析了基础原因，同时根据轨迹交叉论模型，提出了防止事故发生的
措施，对指导消防监督管理工作的有效进行具有重要意义。
关键词：轨迹交叉论；人的不安全行为；物的不安全状态；预防措施
中图分类号：X928文献标识码：A文章编号：1671-1556(2007)01—0098—03
AnalysisoftheCausesofCasualty
Usingthe‘T‘rack—-crossTheory’’toAnalyzetheCauseof‘1‘2．15’’
FireCasualtyinCentralHospitalofLiaoyuanCity，JilinProvince
YANGLing，LIJi
(DepartmentofFireEngineering，ChineseAcademyofPeople’SArmedPoliceForce，
Langfang065000，China)
Abstract：Basedon“thetrack—crosstheory”，thispaperanalysesthe“12．15’’firecasualtyintheCentral
HospitalofLiaoyuanCity，LiaoningProvince．Thenitpointsoutthatthedirectcausesoftheaccident
weretheunsafebehaviorofpeopleandtheunsafeconditionofmaterialsandthattheindirectcauseswere
thedefectsinmanagement．Itanalysesthebasiccausesand，accordingtothetrack—crosstheory，putsfor—
wardthepreventionmeasuresagainsttheaccidentwhichwillhavegreatsignificanceforthesupervisionand
managementoffireprotection．
Keywords：track-crosstheory~thepeopleSunsafebehaviors；unsafeconditionofthings；measured
的调度。环境条件和物的状况不良以及管理上的缺
0引言
陷，可能形成生产中的事故隐患，由于人为原因的触
轨迹交叉论是近年来广泛应用于安全工作中的发，就可能形成事故。事故发生的原因可以分为基
一种事故致因理论。轨迹交叉论的基本思想是：伤础原因、间接原因和直接原因三部分(见表1)。
害事故是许多相互
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