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等级评审标准中对于病历的要求

2013-3-14

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等级评审标准中涉及病历的条款

二级综合医院评审标准(2012年版)实施细

我院应准备536款标准，其中涉及病历的要求共有

45款，占总条款的8.4??其中有核心条款4项。占

总核心条款的12??

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关于病历的要求

知情同意内容：11条款

?病历书写内容：37条款

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知情同意内容(1)

对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，

能提供不同的诊疗方案。虽未要求书面但应在病历中体现。

患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和

医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医

务人员履行告知义务。(★)

。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及

时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，内容病历

中应有记录，并取得其书面同意。

使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手

续。

使用高危药品如大剂量激素、肿瘤化疗药物、易过敏的药

物如造影剂等应履行书面知情同意手续。

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知情同意内容(2)

主动告知患者存在的跌倒、坠床风险及防范措施并在病历

中记录。

临床科研项目中使用医疗技术要尊重患者的知情权和选择

权，签署知情同意书。

对实施临床路径的病历管理应包括患者的知情同意。

→进行有创操作前，向患者充分说明，征得患者同意并签字

认可。

。手术前签署知情同意书并记录于病历之中。知情同意书应

由手术医师先签署，然后由患者或家属、授权委托人签署。

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知情同意内容(3)

签署麻醉知情同意书并存放在病历中。变更麻醉方

法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，

家属、授权委托人知情，记录于病历/麻醉单中。

使用血与血制品时取得患者与法定代理人知情同意，

签署“输血治疗同意书”。

?患者开始血液净化治疗前进行血液传播性疾病检测。

向患者及家属、授权委托人进行解释说明，签署血

液透析知情同意书。

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对病历书写的要求

?1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。

丶2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，

医师知晓率100??

?3.病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。

4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。

?5.有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。

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关于病历内容的要求——首页

丶体现三级医师负责制

病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要

求，体现三级医师负责制。

》准确的疾病分类和手术操作分类(★)

病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100??

对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。临床医

师熟悉疾病分类与手术操作分类。

,各种信息准确齐全(涉及住院处)

将“住院病历首页”各项信息的填写质量作住院病历

质控考核的组成部分。(90??95??100%)