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医院住院病历书写质量评估标准(100分)
病
案
首
页
10
分
入
院
记
录
20
分
病
50程
分记
录
缺陷内容
1.医疗信息未填写(指空白首页)
2.传染病及其他规定需报卡的疾病漏报
3.血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误
4.主要诊断选择错误
5.无科主任或主(副主)任医师(主治医师、住院医师)签名
6.门(急)诊诊断未填写
7.门(急)诊诊断填写有缺陷
8.入院诊断未填写
9.入院诊断填写有缺陷
10.出院诊断未填写
11.出院诊断填写有缺陷
12.出院情况栏未填写或填写缺陷
13.医院内感染栏未填写
14.药物过敏空白或填写缺陷
15.非标准化书写
16.无入院记录(由实习医师代替住院医师书写入院记录视为无入院记
录)
17.入院记录未在24小时内完成
18.无主诉
19.无现病史
20.现病史描述有缺陷
21.主诉与现病史不符
22.无既往史/家族史/个人史/月经婚育史
23.无体格检查
24.体格检查记录有缺陷,遗漏标志性的阳性体征及有意义的阴性体征
25.无专科检查
26.专科查体记录有缺陷
27.无初步诊断或初步诊断有缺陷
28.非标准化书写
29.首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者
30.首次病程记录未在患者入院后8小时内完成
31.患者入院48小时内无主治医师首次查房记录
扣分标
准
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●
●
3
2
1
0.5/项
2
0.5/项
2
0.5/项
0.5/项
2
2
1/项
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●
3
4
3
2
1/项
4
3
3
2
2
1/项
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●
扣分总计
及原因
32.医师未在接班后24小时内完成交接班记录或无交接班记录
33.24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录
34.对危重症者不按规定时间书写病程记录
35.疑难或危重病例无科主任或主(副)主任医师查房记录
36.抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见
37.无特殊检查、治疗同意书(含自费应用的药品、医用材料设备、假肢)
38.特殊检查、治疗同意书无患者/家属、医师签字
39.非患者本人签字无授权书
40.中等以上的手术无术前讨论记录
41.新开展的手术及大型手术无科主任或授权的上级医师签名确认42.手术患者无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家属、医师签字
43.无麻醉记录
44.无手术同意书或手术同意书中无患者/家属、医师签字
45.无手术记录
46.手术记录无手术者签名或未在术后24小时内完成
47.无死亡抢救记录
48.抢救记录未在抢救后6小时内完成
49.未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字
50.植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历上
51.自动出院或放弃治疗无患者/家属签字
52.无术前小结记录
53.无手术前术者查看病人的病程记录
54.无手术前、后麻醉医师查看病人的病程记录
55.手术记录内容有明显缺陷
56.治疗或检查不当
57.无术后首次病程记录
58.无阶段小结
59.无会诊记录单
60.病情变化时无分析、判断、处理及结果
61.异常检查结果无分析、判断、处理的记录
62.未对治疗中改变的药物,治疗方式进行说明
63.重要治疗未做记录或记录有缺陷
64.无上级医师常规查房记录
65.操作无记录
66.术后三天内无上级医师或术者查房记录
67.术后三天内无连续病程记录
68.缺出院前一天病程记录
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5
5
5
5/项
3
3
5
3
2
3
2
2
2
3
5
3
3
2
出
院
记
录
10
分
辅
助
检
查
5
分
基
本
要
求
及
医
嘱
5
分
69.缺出院前上级医师同意出院的记录
70.非标准化书写
71.缺出院(或死亡)记录
72.未按时完成出院(死亡)记录
73.产科无新生儿出院记录,无新生儿脚印,性别有误
74.出院记录无主要诊疗过程内容
75.无治疗效果及病情转归内容
76.无出院医嘱
77.死亡记录死亡时间不具体或与医嘱、体温、病程记录、护理记录不符
78.死亡记录中死亡原因不明确
79.非标准化书写
80.缺住院期间对诊断、治疗有决定性作用的辅助检查报告
81.住院超过48小时缺血、尿常规化验结果
82.检验报告单与医嘱或病程不吻合者
83.有创检查、治疗(手术)、输血前缺相关传染病检查结果(乙肝五项、
丙肝抗体、梅毒抗体、HIV等)
84.非标准化书写
85.在病历中摹仿或代替他人签名
86.缺整页病历记录造成病案不完整
87.涂改/伪造/拷贝病历
88.医嘱与病情不符
89.病历不整洁(严重污迹、页面破损)
90.字迹潦草、不能确认
91.未按规定使用蓝黑墨水或碳素笔书写
92.非标准化书写
2
1/项
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