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经直肠前列腺穿刺活检术2024

目前，前列腺穿刺活检的阳性率较低(9.3-39.1%),当前列腺体积＜30m1时，穿刺阳性率为39.1%;而前列腺体积＞50m1时，仅为9.3%0

如何提高穿刺阳性率，实现一针见阳，是我们当前需要研究的问题。

接下来我们将主要从以下三个方面对此进行探讨：①穿的准；②并发症；③未来展望。

一、穿得准

前列腺穿刺的由来

前列腺癌发病率

在中国,前列腺癌发病率逐年增加，已成为泌尿系统发病率最高的恶性肿瘤，排男性肿瘤发病率第二，仅次于肺癌，是常见的泌尿系肿瘤，但常起病隐匿。

45岁前该病发病率处于较低水平，80%的病例发生于60岁以上的男性。

我国初诊前列腺癌患者约60%已到疾病晚期，丧失了临床治愈的最佳时机。

前列腺（癌）分布及影像学特点

前列腺癌主要好发于前列腺外周带约占70%,15%~25%起源于移行带,其余5%~10%起源于中央带，其中85%前列腺癌呈多灶性生长特点。

前列腺癌病理类型包括腺癌（腺泡腺癌\导管内癌、导管腺癌、尿路上皮癌、鳞状细胞癌、基底细胞癌以及神经内分泌肿瘤等等。其中前列腺腺癌占主要部分，因此通常我们所说的前列腺癌是指前列腺腺癌。

目前的影像检查方法

初次穿刺指征

.经直肠指检（DRE）发现前列腺可疑结节；

.经直肠超声（TRUS）或前列腺MR1CT发现可疑病灶；

.血清总前列腺特异性抗原（tPSA10μg∕1）;

.当血tPSA为4-10

μg∕1时，游离与总前列腺特异性抗原比值（f/t

PSA）0.16和/或前列腺特异性抗原密度（PSAD）0.15;和/或前列

腺特异性抗原速率（PSAV）0.75μg∕（1?年）;

.其他前列腺肿瘤标志物结果异常,如尿液前列腺癌抗原3（PCA3）阳性；

.诊断有转移性疾病提示的前列腺癌。

重复穿刺指征

.首次穿刺活检病理未见恶性证据，但发现不典型小腺泡增生，或3针以上高级别上皮瘤变，周围可见不典型腺体存在；

.复查血清PSA持续升高或影像学随访异常；

.复查血清PSA为4~10ng∕m1,结合f/t

PSA、PSADsPSAVsPHI、直肠指检或其他影像学检查结果异常。

重复穿刺时机

两次穿刺的间隔时间尚有争议，穿刺共识推荐间隔至少3个月。重复穿刺前建议mpMRI检查，如发现可疑灶,应对可疑灶进行靶向穿刺。

穿刺方法

.经直肠前列腺系统穿刺；

.经会阴前列腺系统穿刺；

.靶向穿刺：

⑴认知融合靶向穿刺；

(2)MRI/TRUS软件融合靶向穿刺;

⑶MR1直接引导穿刺；

⑷多模式超声靶向穿刺；

⑸其他靶向穿刺。

.饱和穿刺：通常是指20针的系统穿刺。

穿刺策略及技巧

A1.穿刺针数及布局：

系统穿刺早期采用6针穿刺法，包括前列腺左右叶尖部、中部和基底部各

1针。由于穿刺阳性率较低，目前使用较少。通过增加穿刺位点，调整穿刺位置，逐步形成以10-12针为主的穿刺方法。

靶向穿刺，建议每个靶区针数3~5针，对于特别大的腺体，可根据实际体积增加穿刺针数2~4针，特别是容易遗漏的前列腺尖部和腹前侧；如前列腺体积较小，可酌情减少针数。前列腺体积为30m1左右者，推荐穿刺不少于8针的穿刺活检。

?2.穿刺位点命名：

经直肠穿刺：左底外、左底内、左中外、左中内、左尖外、左尖内、右底外、右底内、右中外、右中内、右尖外、右尖内。

经会阴穿刺：左前外、左前内、左中外、左中内、左后外、左后内、右前外、右前内、右中外、右中内、右后外、右后内。

靶区：靶区1、靶区2、靶区3等。

二、并发症

禁忌症

①处于急性感染期或发热期；

②有高血压危象;

③处于心功能不全失代偿期；

④有严重出血倾向的疾病；

⑤高血压、糖尿病等合并症控制不良或不稳定期；

⑥合并严重的内、外痔，肛周或直肠病变；

⑦严重的免疫抑制状态；

⑧存在严重的心理相关性疾病或穿刺不配合者。

注意事项

A1,出血：血尿、血便、局部血肿及远期血精是术后出血的表现，可能是因穿刺时对尿道或前列腺造成损伤所致。其中，血尿较为常见，发生率为10.4%-14.0%o

对策：可通过留置三腔导尿管牵引压迫止血等。

a2.感染：经直肠穿刺感染发生率为1.2%~5.6%,经会阴穿刺感染发生

率为0.8%~3?3%°

对策：调整或选择敏感抗生素，并及时行血、尿细菌培养及药敏检测。

3.迷走神经反射：患者过度紧张和不适可致迷走神经反射，发生率为1.4%-5.3%o

a4.急性尿潴留：发生率为6%~25%

5.勃起功能障碍:可能与穿刺导致神经血管束受损或穿刺引起的水肿或血肿对神经血管束压迫等有关。3~6个月勃起功能会恢复。

对策：留置尿管，并口服凝体阻滞剂及抗生素。

?6.其他严重并发症：弥散性血管内凝血(disseminatedintravascu1arcoagu1ation,DIC),发生率低。

对策：积极治疗休克，推荐输注血小板和新鲜