科研专项资金申请书.doc

学科代码：工程编号：

学科名称：

中华医学会临床医学科研专项资金

中华医学会内分泌学分会-施贵宝

内分泌糖尿病研究工程

申请书

工程名称：

申请医院：

工程负责人科室：

工程负责人：

申请金额：

通讯地址：

邮政编码：

联系：

：

电子信箱：

申请日期：

申请医院〔公章〕

中华医学会

二〇一一年四月

填写说明

请填写本申请书“一、工程组人员情况”至“十、附件目录。

如为多中心工程，“申请医院”填写负责牵头医院；“工程负责人”填写工程总负责人。

填写内容应主要反映最近五年以来的工作情况，申请书应列出足够依据，如：参考文献〔包括国内外文献〕、统计报告、政府文件、院内科内报告等目录。

“学科代码”及“学科名称”请按附后的《学科专业代码表》填写。

所有材料一律用A4纸双面打印，填写内容应真实准确，所用字型不小于五号字，页面不敷，可另加页。请沿左侧装订成册。

姓

名

中文

性别

出生年月

拼音

民族

党派

专业专长

学位

职称

研究生导师

否/硕导/博士

是否院士

否/科学院院士/工程院院士

工作单位及职务

详细通讯地址

号码

家庭

单位

号码

电子信箱

已承当的科研工程数

国家级

部级

省级

国际合作

企业合作

其他

已获奖的科研成果数

国家奖

省部奖

行业奖

其他

发表论文情况

国际重要杂志发表的文章〔题目、杂志、期刊号，现3篇以内〕

国内核心期刊篇数〔题目、杂志、期刊号，现3篇以内〕

是否得到过中华医学会临床医学科研专项资金的支持〔工程编号、工程名称、拨款金额〕

一、工程组人员情况

1、工程负责人简况

姓名

年龄

专业

职称

工程中分工

单位

联系

签名

工程

负责人

项

目

核

心

成

员

2、工程组核心人员情况简表

3、分中心单位及负责人情况〔单中心工程不填〕

分中心负责人

职称

分中心单位

联系

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

二、工程简介〔不少于500字〕

三、立项依据

1．本工程与国内外同类研究比拟有何先进之处：〔不少于500字〕

2、采用的方法、技术路线：

3、现有工作根底和条件

四、工程预期目标

1、工程解决的关键问题以及预期到达的水平〔国际领先、国际先进、国内领先〕：

2、社会效益〔社会需求量及其依据、对提高医疗质量，扩大医疗效劳范围有何积极意义〕：

3、经济效益：

五、工程进度安排

1、工程进度总体安排：

2、工程进度阶段安排：

六、申请经费预算

工程经费总预算：______________________万元

其中：申请本经费：万元

单位配套经费：__________________万元

其他经费：___________________万元

工程支出详细预算：

支出科目

金额〔万元〕

计算根据及理由

经费来源

设备费

材料费

资料费

统计费

研究费

劳务费

其它

合计

金额以人民币计

各分中心预算：〔单中心工程不填〕

第分中心单位：

分中心工程负责人：

支出科目

金额〔万元〕

计算根据及理由

经费来源

设备费

材料费

资料费

统计费

实验费

调研费

受试者费用

劳务费

其它

合计

金额以人民币计

七、工程负责人承诺

我保证上述填报内容是真实的。如获批准，我与本工程组成员将严格遵守国家有关法律、法规，遵守中华医学会临床医学科研专项资金管理有关规定，切实保证按方案开展工作，按时报送有关材料，接受检查与监督。

工程负责人〔签章〕

年月日

八、知识产权归属

全体工程研究人员同意，本工程研究结果知识产权归______________________________所有。

工程负责人〔签章〕

年月日

九、工程申请单位伦理委员会意见〔如果工程不涉及伦理问题请声明并加盖公章，本项内容不能空缺〕

伦理委员会签章

年月日

十、申请医院科研主管部门意见

主管领导签章主管部门公章

年月日

十一、